Diario de Sesiones de las Cortes de Aragón

Para la exposición del tema, tienen la palabra doña Carmen Flores y don José Luis Ansón. Como les he indicado, tienen veinte minutos, distribúyanselo a su gusto. Tienen la palabra.

Comparecencia de la Asociación El Defensor del Paciente al objeto de informar sobre la problemática que existe en relación con la legionela y el Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza.

La señora FLORES LÓPEZ: Buenos días.

Muchísimas gracias por la aceptación de que vengamos. Yo creo que esto es muy sano para la democracia, escuchar a los ciudadanos.

Y, bueno, yo lo siento muchísimo, pero vengo a hacer recriminaciones; recriminaciones, lógicamente, a quien está en el poder en esta comunidad. Es decir, el caso de la legionela ha sido un caso gravísimo y, desde luego, no ha habido asunción de responsabilidades por las partes a las que les compete. Es decir, sería deseable que todavía la consejera de Sanidad de la comunidad asumiera esa responsabilidad dimitiendo. Ha habido muertos, ha habido lesionados, y, desde luego, pudiéndose evitar. Es decir, tenía conocimiento en noviembre de 2003 y no hizo absolutamente nada. Tampoco ha habido un cese del gerente del hospital, algo que también hubiera sido razonable cuando, ya digo, se tiene conocimiento y no se ha hecho nada.

La omisión del deber de cuidar la salud de los ciudadanos creo que tiene que ser algo que esté por encima de cualquier otra cosa, y cuando se produce algo que se ha podido evitar, como es la legionela, en la comunidad -ha habido en otras comunidades, pero estamos hablando en ésta-, yo creo que la asunción de responsabilidades debería ser ejemplar, ejemplar. Yo creo que la consejera debería tener la dignidad y el respeto hacia los ciudadanos de Aragón para, desde luego, asumir esa responsabilidad.

También me gustaría hacerles a ustedes una petición: no maten ustedes al mensajero. Cuando un médico haga una denuncia de un hospital y sea una denuncia, desde luego, comprobada y grave, lo que hay que hacer es apoyarle. Nosotros estamos recibiendo denuncias de médicos de los hospitales, y lo primero que nos dicen es: «Carmen, no digas que te lo he dicho yo porque me van a abrir un expediente, y yo tengo una familia». Es vergonzoso que alguien que tiene el derecho y la obligación de denunciar algo que se está produciendo en un hospital tenga miedo de hacerlo. Resulta que estamos -lo que he dicho- en una democracia, somos un país..., bueno, maravilloso, según algunos -otros creemos que se podría mejorar muchísimo en el orden de derechos-, y un médico no puede denunciar una situación que está ocurriendo en un hospital porque le van a retirar. Yo creo que esto debería mejorarse y debería arreglarse, y yo hago una petición aquí para que esto suceda.

Otra de las cosas que, a mi parecer o a criterio de la asociación, debería facilitarse es la responsabilidad penal. Vamos a ver, cuando hay, en este caso, por escrito un aviso al hospital diciendo que hay un deterioro de las torres, que hay que cambiarlas, y, desde luego, con eso se pueden producir muertes y lesionados y no se hace absolutamente nada, yo creo que es una responsabilidad penal que alguien tiene que asumir, y, desde luego, deberíamos facilitar, en justicia, que esto fuera así. Porque ahora mismo no sirve de nada pagar a los afectados o a los familiares; cuando se ha perdido a un ser querido, desde luego, la compensación no cabe, no hay compensación ninguna, es ridículo decir que se va a compensar a nadie. Y, bueno, yo pediría, suplicaría que alguien tuviera alguna vez la responsabilidad penal, porque un paciente ha fallecido en un hospital sin tener que fallecer.

Y tengo que reprochar algo que yo no sé, en este momento, quién lo dijo públicamente, pero creo que fue alguien de la consejería, no lo puedo afirmar: «es que estos pacientes han muerto porque tenían una patología grave». Vamos a ver, señores, ¿qué hacemos? Como tienen una patología grave, no les vamos a infectar de legionela: los cogemos de una oreja y los tiramos al río. Total, ¿qué más da...? No.

En jurisprudencia, eso creo entender que es una pérdida de oportunidad, oportunidad de mejorar, oportunidad de salvarse, porque todos los médicos nos dicen todos los días que la medicina no es una ciencia exacta, por tanto, no se sabe cómo un paciente de ochenta o noventa o veinte años va a responder; por tanto, se le ha quitado la oportunidad de mejorar o de tener más años de vida con una calidad suficiente, para que sus familiares disfruten de su compañía. Y yo creo que ustedes se deberían poner en el pellejo de los familiares, porque creo que ustedes tienen padres, hijos y familiares a los que les puede pasar una cosa parecida, porque en este hospital se ha puesto en riesgo también la salud del personal sanitario, no solamente de los pacientes.

Y con esto, yo quiero concluir y quiero darles las gracias. Quiero que piensen un poquito como pacientes y, desde luego, decirles a ustedes que esto no se vuelva a producir por algo tan absurdo como es limpiar o cambiar unas torres de refrigeración.

Muchísimas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Puede continuar el señor Ansón.

El señor ANSÓN MANSO: Sí, gracias, señor presidente.

Buenos días, señorías.

Agradezco, como asesor de calidad de la Asociación El Defensor, la posibilidad de dirigirme a ustedes para comentarles, desde el punto de vista de la calidad, la epidemia de legionelosis del Clínico. Sin más, comienzo.

La legionelosis es un problema sanitario no bien resuelto normativamente, ni en España ni en Aragón. Ha colocado en entredicho a nuestro país y a nuestra comunidad autónoma el altísimo porcentaje de fallecidos en la epidemia del Clínico de Zaragoza, nos deja en entredicho.

Según el boletín 219, de 24 de julio de 2001, de las Cortes Generales, la portavoz del Grupo Parlamentario Socialista y actual vicepresidenta, María Teresa Fernández de la Vega, dijo refiriéndose a la epidemia de Murcia: «Estamos ante la epidemia más importante de legionela que jamás se ha producido en ningún país de nuestro entorno y ante un gravísimo problema de salud pública. España es el país desarrollado con más brotes de legionela».

Cuatro días más tarde se publicó el Real Decreto 909/2001, de 27 de julio, sin éxito, para intentar mitigar el problema; fue rápidamente sustituido por el actual, 865/2003, también sin éxito, que establece como complementaria al mismo la norma de calidad UNE 100030 IN, de octubre de 2001.

Como prueba de las carencias a la normativa vigente, la consejera de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón pidió a la ministra de Sanidad que se cambiara el real decreto vigente insinuando que era la causa de la epidemia de legionelosis del Clínico. El Gobierno de Aragón también considera insuficiente el Real Decreto 865/2003, y por ello ha elaborado un proyecto de decreto por el que se establecen determinadas medidas especiales para la prevención y control de legionelosis.

Segundo: pudo evitarse la epidemia mortal de legionelosis del Clínico. Aunque estoy completamente de acuerdo en que tanto el real decreto vigente como la norma de calidad complementaria al mismo UNE 100030 IN son ineficaces, en la epidemia mortal de legionelosis del Clínico coincidieron dos factores en el tiempo: primero, ineficacia de la actual normativa y, segundo, incumplimiento de la actual normativa. Éste es el factor fundamental y que por sí solo provocó la epidemia.

Entre los muchos incumplimientos de la normativa están los siguientes: las torres de refrigeración del Clínico estaban muy sucias, el agua estaba en mal estado y contenía nutrientes de la legionela (todo esto era visible a simple vista, desde treinta metros, y permitió el crecimiento de la legionela); los separadores de gotas estaban en un estado penoso, lo que permitió, entre otros, la salida de las legionelas al exterior; las ventanas y los climatizadores estaban -y están- demasiado cerca de la torres, lo que permitió introducir la legionela en el interior del hospital; permanecieron abiertas las ventanas y los climatizadores; las torres estaban -y están- cerca de las personas, lo que pudo permitir el contagio de legionelosis a transeúntes en la rampa de bajada a Urgencias o en la avenida de San Juan Bosco (ver fotografía número 7).

Cronología de los hechos: un año antes de la epidemia, el agua de las torres ya estaba en malas condiciones; el 6 de mayo de 2003, el agua de las torres de refrigeración del Clínico estaba en malas condiciones; tenían un pH por encima del límite aceptado de nueve, lo que dificulta la acción de los biocidas, por lo que pueden surgir epidemias (ver documento 3); seis meses y medio antes de la epidemia, la empresa Tercal, Sociedad Anónima advirtió del penoso estado de las instalaciones; el 18 de noviembre de 2003, la empresa que realizaba el mantenimiento de las torres de refrigeración (Tercal, Sociedad Anónima) comunicaba al Clínico, con acuse de recibo, el penoso estado de los separadores de gotas y la conveniencia de su sustitución. Nadie tomó medidas hasta después de haber terminado la epidemia del Clínico (ver documento 1). Los dos factores señalados, mal estado del agua y deterioro de los separadores de gotas, fueron suficientes para provocar la epidemia mortal.

Tres: cinco meses antes de la epidemia, el actual gerente del Salud impidió la evaluación de calidad del Clínico. El 21 de enero de 2005, el actual gerente del Salud, Antonio Brun, dificultó e impidió que en el Clínico se efectuase la evaluación de calidad del resto de hospitales, y que pudo alertar del mal estado de las torres.

Cuatro: tres meses y medio antes de la epidemia, se produjo un brote de legionelosis. La dirección del Clínico impidió analizar el sistema de gestión de calidad del control y prevención de legionelosis.

El 10 de febrero de 2004, el gerente del Salud, Alfonso Vicente, confirmaba en rueda de prensa la existencia de dos casos de legionelosis en el Clínico de Zaragoza y que los controles en la red de abastecimiento de aguas del centro habían sido negativos a la bacteria, lo que hacía pensar en las torres de refrigeración que funcionaban aquel mes: cocina y quirófanos.

Pocos días después, el gerente del Clínico y el director asistencial del Salud y actual gerente del Salud también impidieron una evaluación parcial de calidad en el Clínico acerca del brote de legionelosis de febrero, y que pudo alertar del mal estado de las torres y, por tanto, del contagio posterior.

El Clínico expulsó sin razones de la comisión que analizaba la legionelosis a una profesional de la medicina preventiva y micología, con gran prestigio internacional y experiencia en legionela. Ella quizás también pudo aportar datos relevantes.

Quinto: el día 29 de junio de 2004, fecha en la que fallece el quinto paciente, las torres de refrigeración están en un estado penoso, que aclara las causas de la epidemia. Según el Departamento de Salud y Consumo, una vez detectado el origen de la epidemia y después de haber limpiado y desinfectado exhaustivamente las torres, se podía afirmar que estaban en perfectas condiciones y que disponía de certificaciones que lo avalaban por parte de la empresa Ambitec Mantenimiento y del propio Departamento de Salud. Sin embargo, los hechos negaron las afirmaciones del Departamento de Salud.

Heraldo de Aragón publicó el 29 de junio, fecha en que fallecía el quinto paciente, una fotografía en la que por primera vez se veían las torres de refrigeración causantes de la epidemia desde la parte superior (fotografía número 1): los separadores de gotas estaban en un estado tan penoso que los convertía en causa de epidemia de legionelosis.

El mismo día 29 realicé una observación directa a treinta metros y tomé las fotografías que ustedes tienen y que confirmaron lo visto en la prensa (ver fotografías 2 y 3): los separadores de gotas estaban llenos de incrustaciones y con agujeros; también eran visibles grandes cantidades de algas, que son nutrientes de legionela. Lo visible desde fuera era suficiente para convertirlo en una epidemia.

Al día siguiente, 30 de junio, comuniqué estos hechos por registro, mediante un amplio informe con fotografías. Había doce recomendaciones a la consejera de Salud (éste es el informe y las fotos, a gran formato). Una copia del mismo se la comenté detenidamente al jefe de gabinete de la consejera, Julián Urralburu. Éste y otros informes que presenté fueron claves para evitar que siguieran contagiándose personas; de no haber sido así, posiblemente hubiera habido más muertos.

Sexto: al cabo de un tiempo, se pudo confirmar que mis conclusiones eran totalmente ciertas. La empresa encargada del mantenimiento de las torres el año anterior comunicó al Clínico el 18 de noviembre el penoso estado de los separadores, y había advertido la necesidad de sustitución (ver documento 1).

El análisis de las aguas de las torres del Clínico realizado por la empresa multinacional Nalco el 4 de junio de 2004 (es decir, en plena epidemia) demostraba que el agua estaba en pésimas condiciones. El pH, que incluso llegaba a 10,30 en las torres, también contaminadas, que están en el linde de la avenida de San Juan Bosco, era tan alto que expertos del sector no lo habían observado nunca en una torre de refrigeración en treinta y cinco años de experiencia. Ni el real decreto, ni la norma UNE 100030 ni la empresa Ambitec Mantenimiento lo incluían este pH en sus matrices para calcular la dosis de hipoclorito. Este pH es un grave inconveniente a la acción de los biocidas.

Tampoco se detecta el biodispersante utilizado, Mirecor, que, según Ambitec Mantenimiento, debía haberse introducido a la dosis de 150 gramos por metro cúbico (ver documento 2). Un año antes, el pH del agua también estaba fuera de lo recomendado (ver documento 3). Según se desprende de la documentación, el análisis del agua correspondía a la propiedad (ver documento 5).

Otras deficiencias muy importantes: informes posteriores que presenté a la consejera de Salud demostraban otras deficiencias importantes que permitieron que las legionelas infectaran a pacientes, profesionales y transeúntes, que contaminaran a otras torres e, incluso, que hubieran salido al exterior, no sólo a través de los separadores de gotas, en estado penoso, sino también por los huecos de los ventiladores, que permanecían parados.

Una simple enumeración de las deficiencias es la siguiente:

Primero: las torres que causaron la epidemia de legionelosis estaban ubicadas en el lugar más inadecuado del hospital, es decir, justo debajo de cientos de ventanas y al lado de climatizadores que aspiraban el aire contaminado para introducirlo dentro del hospital, muy cerca de los peatones (ver fotografías 2, 4 y 6).

Segundo: en el momento de la epidemia y hasta después del 29 de junio, fecha en que fallece el quinto paciente, nadie dio la orden de cerrar las ventanas, por lo que la legionela pudo ser inhalada por pacientes, profesionales y ciudadanos que se encontraban en el Clínico y, por lo tanto, enfermar e incluso fallecer.

Tercero: en el momento de la epidemia y hasta después del 29 de junio, fecha en la que fallece el quinto paciente, nadie tomó medidas para evitar que las legionelas fueran aspiradas por los climatizadores, muy próximos a las torres, y, por tanto, introducidas en las habitaciones y los pasillos del Clínico (ver fotografías 4 y 5, con algunos climatizadores próximos a las torres).

Cuarto: los ventiladores que paraban por termostato no disponían de elementos de seguridad que impidiesen la salida de microgotas contaminadas al exterior, que pasaban directamente y en grandes cantidades a otras torres y a las personas que estaban en el Clínico (por medio de las ventanas abiertas, climatizadores) o a los que deambulaban por las calles San Juan Bosco o la rampa de bajada a Urgencias. La salida de agua con aditivos llegó a deteriorarlos, y hubo que cambiar los ventiladores porque se pudrieron por los agentes químicos agresivos (ver documento número 4 y fotografía número 6).

El proyecto de decreto del Gobierno de Aragón por el que se establecen determinadas medidas especiales para la prevención y control de legionelosis es, técnicamente, incorrecto y regresivo, ya que: se limita a hacer referencia de algunos aspectos de la normativa vigente; no prohíbe la instalación de torres de refrigeración en hospitales ni habla de las distancias a las personas o de que las ventanas deben estar cerradas, al menos en las epidemias; no regula otras instalaciones con alto riesgo de proliferación y dispersión de legionela, como jacuzzis, sistema de agua caliente sanitaria con acumulador y sistema de retorno o centrales humidificadoras industriales; tampoco habla de los equipos de terapia respiratoria, aunque se entretiene en las fuentes ornamentales y el riego por aspersión.

Sexto: conclusiones.

La Administración sanitaria pudo haber evitado la epidemia mortal cumpliendo o haciendo cumplir la normativa vigente, pero no lo hizo. A pesar de que estaba comunicado por la empresa anterior, nadie hizo nada para cambiar los separadores de gotas. Se afirmaba desde la Administración que se habían limpiado y desinfectado exhaustivamente, pero no era así.

Deben ponerse todos los medios para evitar que se produzcan más contagios, como los normativos, pero no el actual proyecto de decreto del Gobierno de Aragón, tal y como está redactado actualmente. Entre otros muchos defectos, no incluye todas las instalaciones peligrosas ni la prohibición de lo ya comentado de instalar torres en hospitales, pero se entretiene en el riego por aspersión o fuentes ornamentales; tampoco incluye un apartado de infracciones o sanciones. También debe incluir un sistema de gestión de calidad (el real decreto lo incluye, es la norma UNE) adecuado para la prevención y control de la legionelosis.

Las Cortes de Aragón y el Gobierno de Aragón estimo que deben exigir las responsabilidades de todo tipo que puedan existir en la epidemia de legionelosis, y los afectados y sus familias deben recibir las compensaciones adecuadas, sin prejuicio de otras responsabilidades que puedan existir.

Les adjunto también una propuesta de alegaciones, que la Asociación El Defensor del Paciente presentará hoy mismo en el Registro General de la Diputación de Aragón, al proyecto decreto del Gobierno de Aragón por el que se establecen determinadas medidas especiales para la prevención y control de la legionelosis.

Esto es todo.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Muchas gracias.

Es el turno de los grupos políticos.

Tiene la palabra la diputada señora Perales, por el Grupo Parlamentario del Partido Aragonés.

La señora diputada PERALES FERNÁNDEZ: Gracias, buenos días.

Darles la bienvenida, en primer lugar, a esta Comisión de Peticiones y Derechos Humanos y agradecerles su comparecencia.

Nosotros compartimos con ustedes que la situación producida por la legionela, desde luego, es grave, ha sido muy grave en nuestra comunidad autónoma, en Zaragoza, por cuanto ha ocasionado la pérdida del bien más preciado que tenemos los seres humanos, que es la vida, y no solamente para los pacientes que, desgraciadamente, fallecieron, sino, fundamentalmente, también para los familiares que quedaron sin ellos.

Por otra parte, también querría decirles que, si bien comparto con ustedes el sentimiento de gravedad, no puedo compartir las afirmaciones tan rotundas, tan tajantes y tan repetidas de que el Gobierno de Aragón no ha hecho nada en ningún momento al respecto, y, desde luego, tampoco me puede permitir el aceptar que en esta cámara se pida la dimisión de la consejera de Sanidad. Voy a explicarles por qué, remitiéndome a la información de la que dispongo, aportada por el Gobierno de Aragón, por el Departamento de Salud, acerca de las actuaciones que han llevado a cabo desde el principio, y que nos permite confiar en el Departamento de Salud y en la consejera.

En un primer lugar, una de las decisiones que se tomaron fue la decisión de cambiar las torres de refrigeración. Decirles que el conocimiento que tenemos es que está en marcha el procedimiento administrativo oportuno para sustituirlas, que se han lanzado los concursos, que está todo preparado, y que, en estos momentos, las antiguas están todavía instaladas, están paradas por ser invierno, pero, como decía, está todo preparado para la sustitución, de tal forma que, cuando se necesiten, habrá un sistema nuevo, y lo que nos dicen es que es el más seguro del mercado. Confiamos, desde luego, en que va a ser así.

Otra de las decisiones que se tomaron por parte del Gobierno de Aragón fue unificar los protocolos. En estos momentos hay protocolos unificados, revisados y actualizados, y el valor fundamental de esa unificación es que todos los servicios del Salud funcionen con los mismos protocolos, con el mismo tipo de actuaciones y de procedimientos.

Por otra parte, el Gobierno de Aragón pidió al ministerio -ya lo han mencionado ustedes- que modificara el decreto que regula la vigilancia, el mantenimiento y la puesta en funcionamiento de este tipo de maquinaria, por así decirlo. El ministerio entendió en su momento que no era la ocasión oportuna para modificarlo, en principio, porque era un decreto relativamente reciente, que había costado mucho llegar al consenso y que no era el momento apropiado para hacerlo. Valorando esta circunstancia, el Gobierno de Aragón, el Departamento de Salud en este caso, consideró que era oportuno elaborar un nuevo decreto propio de nuestra comunidad autónoma, un decreto en el que se endurecieran los controles en los temas de vigilancia y control de las instalaciones sanitarias. Este decreto, actualmente, está fase de exposición pública.

Y en cuanto a la póliza de responsabilidad patrimonial, el Gobierno de Aragón, siguiendo el procedimiento habitual, como sucede en todos los casos, exactamente igual que cuando se trata de intervenciones quirúrgicas u otro tipo de -pueden llamarse- negligencias, otro tipo de cuestiones de cualquier índole, evidentemente, tiene una póliza de responsabilidad patrimonial, que es lo que permite a los familiares y a los afectados, si bien entendemos que no hay ninguna compensación posible a la pérdida de una vida, de alguna manera, intentar paliar las circunstancias que de ello derivan.

Tras todo lo que ustedes nos han aportado, datos numerosos y exhaustivos, un seguimiento apropiado, en este caso, de la circunstancia, sólo nos queda, por nuestra parte, agradecerles de nuevo su comparecencia e invitarles, en todo caso, aunque ya hemos visto que nos han traído un proyecto de decreto, unas alegaciones al decreto, sí que es verdad que nos habría gustado tenerlas con anterioridad para haber podido hacer nuestras propias valoraciones, y lamento que no haya podido ser así, pero, en cualquier caso, les invito a que lo presenten, puesto que el decreto está fase de exposición pública.

Nada más, y gracias.

La señora FLORES LÓPEZ: Si me permite...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): No, perdón...

La señora FLORES LÓPEZ: ¡Ah!, perdón.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Van a intervenir todos los portavoces de los grupos y, después, tendrán otra vez diez-quince minutos para responderles a todos.

Señor González, tiene la palabra, por el Grupo Parlamentario Chunta Aragonesista.

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, si me permite, ¿los comparecientes pueden optar a hablar por separado?

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Únicamente, que usted sabe que lo que siempre se ha decidido en la Mesa y lo que suele hacerse en esta comisión es esto. Ahora, es cierto que tienen la opción. Pero, por seguir la misma dinámica, al final tendrán sobre quince minutos para todos, que creo que es más operativo.

Señor González, tiene la palabra.

El señor diputado GONZÁLEZ BARBOD: Gracias, señor presidente.

Dar la bienvenida también, en nombre del Grupo Parlamentario Chunta Aragonesista, a esta comisión.

En esta materia, desde nuestro grupo, queremos ser extremadamente prudentes, ya que es un tema grave por las consecuencias que ha tenido en cuanto a afectados y las consecuencias graves con resultado de muerte. En algún caso, podrían derivarse incluso responsabilidades penales.

Por lo tanto, voy a ser breve, pero sí que quiero decir que el ámbito de esta cámara es un ámbito político, y, por lo tanto, en esos términos me voy a expresar.

Es cierto que toda la documentación y todos los informes técnicos no sirven para formarnos una opinión política en esta materia, y, por parte de nuestro grupo, es la que hemos expresado en reiteradas ocasiones en los distintos debates que se han producido en esta cámara y en algunas iniciativas parlamentarias que también se han hecho. Nosotros hemos reconocido la gravedad de las consecuencias y en todo momento hemos exigido al departamento que adoptase medidas suficientes para que las torres donde parece que se origina el problema sean sustituidas.

Creemos que existen responsabilidades, eso es cierto, pero también, para que exista justicia, tiene que haber proporcionalidad, y nosotros consideramos que, con los datos que tenemos hasta hoy día, las responsabilidades políticas se podrían ver de alguna forma contempladas con la retirada de estas torres.

Creemos que cuando se está hablando de legionelosis no se puede hablar en ningún momento de riesgo cero (se han producido casos no solamente en esta situación, sino en años anteriores), y, en todo caso, insisto en que, por nuestra parte, queremos ser muy escrupulosos en esta materia, y, por lo tanto, como entendemos que, de la comparecencia de hoy, se aporta un nuevo informe, muy exhaustivo, muy trabajado y que respetamos totalmente, pero que tenemos que contrastar con los datos de los que disponemos, no puedo ir más allá en mi intervención, porque sí que vamos a estudiar con detenimiento todos los datos que aquí se incluyen.

Y, en todo caso, sí decir que coincidimos con la señora Flores en lo que ha dicho al principio, y estoy seguro de que nadie quiere que esto se vuelva a producir. Desde esa coincidencia, les agradecemos la información facilitada.

Sí que desconozco exactamente si la asociación agrupa a la totalidad de los afectados. Me gustaría saber, en el turno en el que, posteriormente, ustedes tendrán ocasión de utilizar la palabra, si se agrupa a todos los afectados o a parte de ellos y si canalizan algún tipo de procedimientos penales a través de la asociación. Si en este tema pueden ampliarnos un poco la información, se lo agradecería.

Y en todo caso, decirles que, por nuestra parte, sí que vamos a hacer un seguimiento de los compromisos adquiridos públicamente y en el ámbito político por parte de la consejería, y, en todo caso, en el ejercicio de nuestra función como oposición, si se derivan nuevas responsabilidades, por nuestra parte sí que nos brindamos para canalizar todo tipo de iniciativas de control hacia el Gobierno y exigencia de responsabilidades si aparecen nuevas informaciones que apuntasen en ese sentido.

Muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Gracias, señor diputado.

Señor Canals, por el Grupo Popular, tiene la palabra.

El señor diputado CANALS LIZANO: Muchas gracias, señor presidente.

Yo quiero dar sinceramente la bienvenida a la Asociación El Defensor del Paciente, y debo agradecerles el informe tan exhaustivo y pormenorizado que han presentado en estas Cortes.

No es el primer informe que nos ha llegado a estas Cortes, yo creo que todos los grupos políticos teníamos ya diferentes informes; así me costa, porque el propio presidente de las Cortes me los ha hecho llegar. Es decir, que yo creo que, previamente, todos teníamos informes detallados de lo que estaba ocurriendo desde hace meses.

También quiero decirles a ustedes, no sé si lo saben, pero yo me permito informarles de que en estas Cortes se ha debatido en varias ocasiones el tema del brote de legionela del Hospital Clínico. No es la primera vez que aquí se traen iniciativas, y se ha debatido en suficientes ocasiones. Yo creo que hay posiciones muy claras y hay informes suficientes. Y también tengo que decir que nos hemos quedado solos, el Grupo Parlamentario Popular se ha quedado solo en lo que es, sin ninguna duda, la negligencia sanitaria más grande de los últimos años de Aragón, y tengo que lamentar que otros grupos nos hayan dejado solos.

Yo creo -así lo he dicho públicamente y creo que es así y lo voy a seguir diciendo- que ha habido una total incompetencia de los técnicos y ha habido una irresponsabilidad política.

Nosotros sí que pedimos responsabilidades a la consejera. Nosotros, en comparecencia, le hemos pedido a la consejera que ella, que es la garante del derecho a la salud de los aragoneses, que ella depurara responsabilidades. Ella tenía que haber sido más rigurosa, a nuestro juicio, con los responsables de este tema. También le decíamos que si ella no depuraba, si ella aceptaba como bueno lo que se estaba produciendo, la responsabilidad sería de ella. Tanto es así que, en el debate de la comunidad, nosotros pedimos la reprobación de la consejera y fuimos tachados de miserables por uno de los grupos que sustentan al Gobierno.

Bueno, yo creo que, con la información recibida, con la información aportada, que nadie ha negado, nadie ha discutido, yo creo que está suficientemente probado que algo no se hizo bien ahí.

No voy a hacer un resumen del brote, lo conocemos. Ha sido el brote, sin ninguna duda, más importante que ha tenido nuestra comunidad. También se han producido otros, pero en situaciones y circunstancias muy diferentes (sin normativa, sin tanta técnica como ahora a nuestro lado), y éste es el que más defunciones ha producido y el que, sin ninguna duda también, a lo mejor -a lo mejor, yo no me atrevo a afirmarlo-, a lo mejor se podía haber evitado.

La Administración nos estaba diciendo que todo estaba controlado cuando seguía hallándose legionela en el agua del Hospital Clínico, nos decía que todo estaba controlado cuando seguían apareciendo pacientes nuevos, nos decía que todo estaba controlado cuando las torres seguían sucias, y yo mismo presenté en esta cámara fotografías mucho más grandes que éstas demostrando que estaban sucias, y la consejera tampoco me las negó. La Administración decía que todo estaba controlado cuando todos sabíamos, y así se demostró también, que nos estaba ocultando información.

Los hechos son los hechos y son incuestionables, y yo creo que se han demostrado por activa y por pasiva.

Resumiendo un poco, porque no quiero alargar mi intervención, ya que se puede leer nuestra posición en las anteriores comparecencias de la consejera e iniciativas propias del Partido Popular, los hechos son que, en el año 2003, una empresa encargada del mantenimiento de las torres del Hospital Clínico dijo que algo estaba mal y que se tenían que reparar unas piezas. En el año 2004 no se reparan esas piezas.

Se puede afirmar, con los datos que también aportamos nosotros y que ahora veo que la asociación también nos los aporta, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que la empresa encargada del mantenimiento en el año 2004 era una empresa chapucera, que había realizado mal los controles de mantenimiento, que no había limpiado partes fundamentales de las torres, que no son fiables las hojas del registro de mantenimiento que esa empresa aportaba y que el Hospital Clínico guardaba.

No sabemos tampoco, y eso es cierto -yo no me atrevo a afirmarlo-, yo no sé lo que hubiese pasado si esas torres hubiesen estado limpias, no lo sé; a lo mejor, si hubiesen estado limpias, no se hubiese producido la legionela, no lo sé. Lo que sí sé es que no estaban limpias y que eso podría haber sido el origen de que hubiera tal cantidad de legionelas que infectaron y mataron personas.

También sabemos que el Hospital Clínico no había supervisado en ningún momento el control de ese mantenimiento. También sabemos que el Departamento de Salud no había controlado lo que el Hospital Clínico hacía.

Y mientras tanto, la Administración, y aquí se ha vuelto a decir por otro de los grupos que mantiene al Gobierno de Aragón, adopta una aptitud fatalista: «esto no se puede evitar», «es uno de los costes que tenemos que pagar por la civilización», «bueno, tenemos dinero, les pagamos a los pacientes y ya está»... Bueno, yo creo que esto no es así.

Yo creo que la consejera no se puso al lado de quien tenía que haberse puesto: la consejera no se puso al lado de los enfermos, de los ciudadanos, de aquellos a quienes debe garantizar la salud de los pacientes, no se puso; se puso como una administradora, es decir, con la actitud que constantemente adopta en estas Cortes y en su gestión de su departamento, como una administradora, y no como una garante de los ciudadanos. Ella cuenta lo que pasa y defiende a los gestores... ¡Pero si no tiene que defender a los gestores!, ¡si nos tiene que defender a nosotros, a los ciudadanos, que somos los que le elegimos! Ella nombra y cesa a gestores y, si lo hacen, mal los cambia; pero a quien debe defender es a los ciudadanos, y quedó claro que no lo había hecho.

El resumen sería que los ciudadanos son los que han pagado los platos rotos, que no tienen ninguna culpa los ciudadanos, absolutamente ninguna culpa, de que tengamos empresas que no cumplen su cometido, que no limpian bien, que tengamos gestores que no controlan lo que se hace en sus empresas, en sus hospitales, y que tengamos políticos que no garantizan la salud de los aragoneses.

Ha habido, y lo repito otra vez, incompetencia en la gestión e irresponsabilidad en la acción política. La acción política -también me permito decirlo, desde mi punto de vista, obviamente, y respeto las opiniones de todos- no se puede pagar cambiando unas torres, eso es una obligación; la responsabilidad política no se cumple cambiando unas torres: la responsabilidad política es de los políticos, de las personas, ellos tendrán que responder. Cambiar la torre es la obligación que tienen que tener. ¿Cómo va a haber una respuesta política cambiando unas torres? Eso, desde mi punto de vista, es una apreciación no correcta.

Puedo citar también -lo hemos tenido hace unos minutos en esta sala- al Justicia de Aragón. El Justicia de Aragón ya se ha pronunciado también, hay un informe del Justicia de Aragón sobre este respecto. Y miren, el Justicia de Aragón, que, por cierto, hoy ha hablado de siniestralidad, y en este caso, bueno, la siniestralidad se refería a los accidentes y los siniestros de los trabajadores, y, como también se ha dicho aquí y se puede demostrar, enfermos fueron también los trabajadores. No se cumplieron las más mínimas normas de rigor y de control de seguridad y prevención de los trabajadores.

El Justicia de Aragón, en su informe, nos dice cosas inapreciables, son excelentes, hay que leerse el informe del Justicia. Por ejemplo, nos dice que la Administración, el Gobierno de Aragón, en concreto el Departamento de Salud, no informaba ni siquiera al Justicia. Yo ya sé que a mí no me informa, ¡faltaría más! Hay decenas, cientos -en mi caso concreto, y supongo que de otros grupos- de peticiones de informe a la Administración que no nos la da, pero tampoco al Justicia. Dice claramente que le pide, porque son escasos, y le dice que le amplíe documentos, y resulta que, cuando él firma y manda este informe, dice que, hasta la fecha actual, y pese al recordatorio de solicitud emitido en fecha 15 de noviembre del año 2004, no se ha obtenido contestación a dicha petición por parte del organismo competente. ¿No oculta datos la Administración? Pues el Justicia dice que sí.

El Justicia también nos dice que no quiere entrar a valorar, como no es su competencia ni la nuestra, en qué situación se encuentran las reclamaciones que la asociación o particulares han hecho en los juzgados. ¡Faltaría más! Pero, precisamente, dice que no entra, y por eso no valora que no se hicieran bien las labores de mantenimiento, si éstas eran insuficientes o si existía un control -que se ha demostrado que no- real de la Administración sobre eso.

Y hace unas recomendaciones que tampoco tienen ningún desperdicio: dice que recomienda -porque no se hace bien, si no, no lo recomendaría-, que recomienda reforzar las medidas de mantenimiento de las instalaciones, previendo que, de todas las posibles deficiencias detectadas, se informe por las empresas a la Administración, cosa que sabemos que se hacía o no se hacía, unas sí, otras no, o las que se enteraban que estaban mal, al año siguiente no lo hacían; recomienda que se potencien las facultades y actuaciones de inspección y control que pueden resultar directamente de la competencia de los servicios de la Diputación General de Aragón, es decir, que la Administración deberá incrementar in situ, y no sólo formalmente, a las empresas encargadas. Es decir, si yo tengo una empresa que me hace el mantenimiento, no tengo que confiar en que lo hace bien, tendré que comprobarlo, cosa que se ha repetido, como ustedes saben perfectamente y lo hemos repetido, en el transporte sanitario.

Bueno, yo casi voy a terminar ya, creo que está todo muy dicho. Yo me he permitido, de las intervenciones previas a esta comparencia del Justicia, apuntar dos frases que ha dicho la portavoz del Grupo Socialista, que comparto con ella en este caso, y espero que ella comparta también en esta otra comparecencia. Dice: «la seguridad y la salud es una responsabilidad ética de la empresa». Y dice: «el responsable de la prevención y de la seguridad es el empresario». Y digo yo: si vale para la siniestralidad, también valdrá para la salud general; si esto se lo exigimos a las empresas, se lo exigiremos también al Gobierno, ¿o no es así?

Yo no voy a hacer ninguna pregunta a los comparecientes, yo creo que está todo muy claro. Yo creo que hay una denuncia, yo creo que hay una denuncia clara. Nosotros ya lo hemos denunciado también. Corresponderá a otras personas y, sobre todo, a los partidos que sustentan al Gobierno el que esto no vuelva a ocurrir. Nosotros esperamos que, de todo esto, pase lo que pase, pase lo que pase -si no pasa nada, también, y si pasa algo, pues también-, todo esto sirva -y con esto, ya termino, señor presidente- para que nunca más o, por lo menos, las menos de las veces posible se vuelva a plantear una negligencia tan grande como la que ha habido en este caso de las torres de refrigeración del Hospital Clínico, que les aseguro que ya ha pasado a la historia científica de la irresponsabilidad de una Administración o de una empresa de mantenimiento, responsabilidad de control de la Administración de un hospital sanitario.

Muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Gracias, señor Canals.

Tiene la palabra, por el Grupo Socialista, la señora Mihi.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Gracias, presidente.

Y por recoger lo que acaba de decir, supongo que también se analizará el brote que hubo en el Miguel Servet en el año noventa y seis, supongo que lo sumará usted a eso, por lo menos desde la irresponsabilidad con la que está usted actuando en este momento.

En primer lugar, aparte de esta primera intervención, en nombre del Grupo Parlamentario Socialista en esta comisión, darles la bienvenida en esta comparecencia que, en nombre de la Asociación El Defensor del Paciente, han solicitado.

Hemos escuchado muy atentamente la intervención que, en relación con los brotes de legionela que se han producido, acaban de realizar en nombre de Adepa, y queremos manifestar lo siguiente:

En primer lugar, nosotros, igual que la consejera ya recogió también, efectivamente, hemos tenido acceso a alguno de los informes, desde luego, no a lo que ustedes nos acaban de presentar ahora mismo, porque, para esta comparecencia, solamente teníamos la información de la página web nacional que ustedes tienen.

En cuanto a transparencia por parte de algunas cuestiones que se han planteado aquí, especialmente por el portavoz señor Canals -tiene buena memoria, supongo que porque lo hemos hecho recientemente, hace escasos minutos-, le voy a refrescar la memoria, porque también es conveniente que ustedes sepan también lo que se dice.

Comisión de Sanidad de fecha 29 de junio de 2004 -desde luego, fuimos más rápidos que en el caso del brote del Miguel Servet-: comparecencia de la consejera, interviene porque la pide... creo que la pide el Grupo del Partido Popular. Pero ¿cómo se puede decir lo que se dice cuando, en esa primera intervención, el señor Canals dice lo siguiente?: «Señora consejera, nosotros estamos extraordinariamente preocupados por la evolución que está teniendo este brote, y me consta que esa preocupación la comparte también usted. Es el mayor brote que tenemos en nuestra comunidad (...) desde el año noventa y seis [y eso lo dice igual que lo sigue repitiendo; posteriormente, ya se lo han aclarado], cuando se empieza a registrar, y nosotros queremos en estos momentos tener información puntual y exacta de lo que está ocurriendo». Y sigue: «Queremos agradecer su disposición a venir a informarnos, pero no solamente queremos disponer de esa información que usted ya está haciendo (de una forma también permanente, día a día, está dando información a los medios, a toda la población, de lo que está ocurriendo), pero a nosotros no nos basta simplemente...». Lógico.

Yo creo que, cuando se dice esto, justo en el momento en el que todavía ni se habían hecho las investigaciones correspondientes, y que todos, lógicamente, nadie... Y yo no dudo [rumores], yo no dudo, de nadie, que creo que nadie... [El diputado señor CANALS LIZANO se manifiesta en términos que resultan ininteligibles.] ¡No, no!, no son alusiones, perdón, señor Canals, es Diario... [rumores], es Diario de Sesiones...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Por favor, señorías, no entren en diálogo.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Si yo ya sé que usted, en este tema, desde el principio, solamente tiene una fijación: es volver a seguir removiendo, y lo que menos le preocupa y lo que menos le interesa es, precisamente, resolver este asunto. Quiero recordar, como usted también ha recogido, que este tema no es nuevo para nosotros, que se ha abordado, que se ha discutido, y lo que a nosotros nos interesa es que se han arbitrado medidas y actuaciones dirigidas a erradicar los brotes y el control preventivo para evitar su posible resurgimiento y difusión.

La consejera, en comparecencia del 29 de junio de 2004, ya decía... Y se lo recuerdo a la asociación porque quizá deberían actualizar también su página web, en la que hablan de cuatro pacientes muertos, que la actualicen, porque, evidentemente, como ustedes saben y nosotros también, son siete. Creo que eso no cuesta nada, coger y cambiar, por lo menos, el numerito, para que veamos y para que ustedes vean también la gravedad, y que nosotros no eludimos ni siquiera eso. Máxima transparencia y respeto a sus señorías y a todos los aragoneses ha dicho siempre la consejera en todas sus intervenciones, en todas.

En cuanto a la denuncia que en aquel momento también planteaba -y, efectivamente, es un buen altavoz, vocero en este caso- el señor del Partido Popular cuando recogía las denuncias del doctor Ansón... [Rumores.] Bueno, perdón, bueno, retiro lo de vocero y digo que..., en fin, la voz del Partido Popular. Decía que contestaba la consejera que todo lo que denuncia cualquier ciudadano, todo lo que denuncia cualquier ciudadano, es su obligación, y todo lo que hay, todo, se recoge, cualquier denuncia que hay en el departamento, todo se audita. Es decir, que no es que no se hiciese caso, no es que se tomasen medidas en contra: es que todo se tiene en cuenta. Otra cuestión diferente es que coincida con los informes que se han hecho por parte del Gobierno de Aragón.

Y, desde luego, no admitimos en absoluto que se hable de dignidad por parte de la consejera, ni creemos, ni en este caso ni en otros, que nadie sea indigno.

En relación con los compromisos que digo que se han adquirido y que se están cumpliendo, está el de la sustitución de las dos torres del Hospital Clínico, donde se originó el brote. Podemos asegurar que ya se ha iniciado el trámite administrativo para cambiarlos y poner dos equipos nuevos; se han reforzado los protocolos de mantenimiento, unificando criterios para todos los centros sanitarios; está -o estaba hasta hoy- en proceso de información pública el nuevo decreto que reforzará los controles e instalaciones de refrigeración en centros sanitarios, al que parece que ustedes han presentado alegaciones, y lógicamente, pues nosotros también vamos a seguir ese asunto, y, desde luego, todo lo que sea para mejorar, por supuesto, tengan presente que lo vamos a recoger.

Como señalábamos, el tema no es nuevo para nosotros, y le vuelvo a repetir que el compromiso y la preocupación del Gobierno de Aragón por mantener una sanidad con la máxima garantía de calidad pasa, necesariamente, por asegurar el funcionamiento de los centros sanitarios y de las instalaciones necesarias en las mejores condiciones para la salud de pacientes y usuarios, utilizando todos los instrumentos normativos necesarios para asegurar, desde los controles preventivos, la máxima seguridad sanitaria. Podemos asegurar que se han adoptado todas las medidas preventivas posibles. Estamos convencidos de que ninguna comunidad autónoma tiene mayores medidas de control que Aragón.

Hemos leído atentamente la memoria de su asociación, porque es lo único que nosotros hemos tenido hasta ahora, hasta estos momentos en que han intervenido ustedes.

Y, por supuesto, en cuanto a la intervención del doctor Ansón -viejo amigo, por cierto-, lo que nosotros no podemos hacer es hablar sobre datos que parece ser que son nuevos, pero, sobre los otros, la consejería ya contestó.

Entonces, queremos reconocerles que llevan a cabo una ardua labor en la que, como en todos los aspectos de la actividad social, los éxitos no significan sino el simple reconocimiento del esfuerzo realizado y sirven para alimentar la voluntad de seguir trabajando en defensa de las víctimas de negligencias médicas, mientras que las desilusiones, que también se producen, conducen en ocasiones si no a abandonar la tarea, que no es su caso, sí a aventurar juicios y opiniones que sólo podemos entender como consecuencia del disgusto, que no como fruto de la reflexión, y que si, además, son expresados de forma escrita y pública, pueden provocar malentendidos y reacciones contrarias al fin que se persigue manifestándolas.Viene esto a colación porque, tal como aseguramos anteriormente, hemos leído su memoria.

Y hablamos de la legionela, pero nosotros sí que tenemos una responsabilidad, nosotros no hablamos de los gobiernos, ni donde nosotros estamos gobernando ni donde no gobernamos, como empresas, sino que hablamos como se debe hablar en democracia, que son nuestros órganos, precisamente, para regular eso que tanto nos gusta en democracia. Nunca las equipararíamos a empresas.

Entonces, en este asunto relacionado con la legionela, nosotros, en la parte que les corresponde con la actividad de la asociación a nivel nacional, la página primera, que es la documentación que tenemos, en su tercer párrafo hay una -llamémosle- declaración que, textualmente, reproducimos y que en modo alguno podemos compartir. Dice: «Por lo tanto y aunque resulte muy fuerte decirlo, queremos declarar que, como víctimas que somos, preferimos ser víctimas del terrorismo, pues, de ese modo, sabemos que de una u otra forma, al final, obtendremos justicia».

Aunque pensamos que la intención de la formulación es otra que la que se desprende de la simple lectura del párrafo reproducido, la interpretación que cabe dar a la misma en modo alguno puede beneficiar la actividad reivindicativa que, en nombre de los afectados por negligencias médicas, su asociación desarrolla.

No vamos a analizar los textos que publican, pues no es objeto de la comparecencia, pero pensamos que ni es saludable ni, política ni socialmente, correcto mezclar, aunque sea desde el dolor, dos motivos que lo producen, pero cuyas causas están absolutamente diferenciadas. La violencia terrorista, tanto la indiscriminada como la selectiva, siega la vida de sus objetivos con la utilización del terror como arma en sustitución de la acción democrática, y quienes recurren a la violencia rara vez yerran.

Pero aunque la consecuencia -y tenemos ejemplos dolorosos y numerosos, por desgracia, en nuestro país sobre este asunto del terrorismo-, al final, sea lo mismo, la muerte o la invalidez como consecuencia del error o las negligencias médicas, lo cierto es que el hecho que las produce no es producto de una acción dirigida singularmente a causarlas, sino consecuencia de otro tipo de actuaciones que entendemos recogidas y tipificadas en nuestro ordenamiento jurídico.

No queremos debatir sobre el tema. Simple y formalmente, les pedimos que reflexionen sobre la conveniencia de eliminar de su memoria este concepto que -entendemos- desvirtúa la labor social que su asociación realiza y que nosotros les reconocemos.

Nada más, y muchas gracias.

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, me siento aludido y quiero intervenir basándome en el artículo 85, porque, claramente, se ha hecho un juicio de valor sobre mí.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Señor Canals, yo creo que cada uno expresa sus opiniones...

El señor diputado CANALS LIZANO: ¡No, no, no, no!

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Las alusiones no han...

El señor diputado CANALS LIZANO: Se ha visto incluso obligada a retirar una palabra. Yo exijo mi derecho a intervenir.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Simplemente, sí que ha habido una palabra que creo que no se debe...

El señor diputado CANALS LIZANO: Ha hecho un juicio de valor importante, diciendo que a esta persona que le está hablando a usted, señor presidente, no le importaban los pacientes, y eso es algo por lo que yo tengo derecho a que o bien lo retire o a intervenir.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Yo le voy a pedir que, si eso se ha producido, que lo retire la señora diputada.

El señor diputado CANALS LIZANO: Presidente, yo creo que debe darme la palabra, señor presidente.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Yo creo que no, yo creo que no.

Si se ha producido eso, ¿rectifica la señora diputada? Si ha hecho esa valoración...

La señora diputada MIHI TENEDOR: Yo no he hecho esa valoración y, por tanto, entra dentro del debate normal y no retiro absolutamente nada. Si en algún momento se siente ofendido por otro tipo de alusiones que él puede intuir, desde luego, no era mi intención. Yo estoy hablando aquí representando a un grupo político y, por lo tanto, estoy hablando en términos políticos, nunca personales ni de ningún tipo.

Nada más, y muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Yo creo que...

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, yo he oído -y, si no, le pido a la secretaria si lo ha recogido- que ella ha hecho alusiones a que a mí no me importaban los pacientes.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): ¿Ha sido así o no ha sido así?

La señora diputada MIHI TENEDOR: Señor presidente, vamos a ver, yo creo que no lo he dicho. Pero, si hay que retirar eso que le he dicho de que a él, personalmente, no le interesaba,, los pacientes, yo lo retiro. Ahora, lo que no voy a retirar es que al Partido Popular le ha interesado muy poco la sanidad pública.

Nada más, y muchas gracias.

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, otra vez vuelvo a pedir la palabra por alusiones, porque se ha vuelto a aludir no ya a la persona, sino al grupo político al que pertenezco, y esto es intolerable, señor presidente. Estamos dándole a esta asociación que ha perdido la comparecencia una imagen nefasta de este parlamento.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Señor Canals, un momento, por favor.

Tiene un minuto, y luego ella tendrá otro minuto, pero, simplemente, para contestar a la alusión esa que usted dice, y que ella ha dicho que, si lo ha dicho, lo retiraba. Espero que lo mantenga.

Un minuto, señor Canals.

El señor diputado CANALS LIZANO: No es de recibo que un grupo parlamentario democrático acuse a otro grupo político de que no nos interesa el bien más preciado de las personas, que es la vida.

Usted ha hecho una reflexión sobre la opinión nuestra, de mí en particular y de mi grupo en general, sobre la salud de las personas. No tiene usted derecho a insinuar, ni siquiera a pensarlo y decirlo aquí públicamente, lo que está pensando.

Y las alusiones que ha hecho después, referente a mis intervenciones respecto a la consejera, si usted lo lee bien, lo que yo dije allí es que a la consejera yo la felicitaba por su prontitud. Lástima que esa buena intención durara poco y, rápidamente, cambiara de forma de actuar democráticamente con este parlamento.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Señor presidente...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Un minuto, pero no...

La señora diputada MIHI TENEDOR: No, no, yo voy a ser muy rápida. Yo...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Escuche un momento, por favor.

La señora diputada MIHI TENEDOR: No, no, escucho, y si me da la palabra, la tomo, y si no, no la tomo. Yo no la tomo...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Se la voy a dar, pero, exclusivamente, para replicar puntualmente. No reabra el debate, no reabra el debate.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Puntualmente, vale, muy bien.

Yo he dicho, señor Canals, y he leído textualmente, textualmente, y lo he enseñado y lo puedo dar después y todos tenemos el Diario de Sesiones.

Y efectivamente, por respeto a los comparecientes, y no solamente a los comparecientes, sino a todos los diputados que están aquí, en ningún momento he intentado establecer con usted ningún tipo de debate.

Usted ha sido el que, en su intervención, ha hecho alusión a la portavoz. Quiero decirle que, en este caso, ni siquiera sabía usted si yo iba a intervenir o no iba a intervenir. Por lo tanto, lo único que he hecho ha sido recoger su cortesía al dirigirse a mí.

Nosotros, vuelvo a repetir, nos ratificamos en lo que hemos dicho.

Vuelvo a repetir también que éste es el debate y que, desde luego, en ningún momento ha habido ninguna intención de descalificar a nadie. Yo no le voy a decir ahora que usted retire también las apreciaciones que acaba de hacer, porque es lógico que las tenga que hacer, porque usted está en la oposición, y espero que por muchos años.

Nada más, y muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Se cierra el debate y damos la palabra para que responda...

El señor diputado CANALS LIZANO: Perdone, pero no ha retirado la observación. [Rumores.]

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Señor Canals, el debate está zanjado y las posturas están definidas.

Y ahora tienen la palabra los señores comparecientes para responder lo que consideren dentro del debate a los grupos políticos.

La señora FLORES LÓPEZ: Bueno, vamos a ver, yo iba a empezar por la primera persona que ha hablado, pero perdóneme, va a ser usted la última.

Voy a empezar por el Partido Socialista.

Quiero dejar muy claro aquí, quiero dejar muy claro, que la bandera de la asociación es la libertad y el partido político, el de la independencia. Nosotros no nos casamos absolutamente con nadie, entre otras cosas porque tenemos la libertad de poner en nuestra página web lo que nos parezca y de tener la opinión y el pensamiento que creamos convenientes.

Le voy a aclarar, y se lo voy a aclarar, simplemente, porque estamos en un sitio en el que yo creo que todo el mundo me debe escuchar. Cuando yo digo -y eso son palabras mías- «prefiero ser víctima del terrorismo, porque alguna vez llegará la justicia», no comparo el terrorismo con las negligencias médico-sanitarias en ningún momento. La diferencia es muy grande, evidentemente. Rechazo el terrorismo, rechazo la violencia, pero pido, y esto es lo que pido en la página web, la misma solidaridad con mis muertos, con mis afectados parapléjicos (yo tengo un hijo tetrapléjico), y lo único que pido es la solidaridad del Gobierno y de los grupos parlamentarios, al igual que lo son con las víctimas del terrorismo. Porque esos muertos valen igual que los nuestros, porque esos afectados valen igual que los nuestros. Pero nunca jamás comparando una cosa con la otra, porque no soy tan estúpida ni en la asociación tenemos la cabeza tan hueca.

Pero yo le agradezco muchísimo que haya leído nuestra página web.

Luego ha dicho que tenemos que cambiar el número de fallecidos. ¿Por qué? A nosotros han llegado cuatro y decimos la verdad, A nosotros han llegado cuatro. Por lo tanto, a quien le hayan llegado los otros tres, que los ponga de manifiesto y lo ponga en su página web. Eso, lo segundo.

¿Y cambiar la página? Pues mire usted, somos tan humildes que, por no tener, no tenemos ni miedo. Es decir, ponemos lo que se nos antoja y lo que queremos. Esa es otra cosa.

Luego, ha ligado usted algo que a mí me ha llamado mucho la atención, porque lo he estado oyendo durante años. Dice usted: «¿Se acuerdan ustedes que en el Miguel Servet también? ¿Recuerda usted al Partido Popular en el Congreso de los Diputados, cada vez que el Partido Socialista hablaba, cómo el señor Aznar y otros del Partido Popular decían: “¡Y usted más!”? ¿Se acuerda usted?». Mire usted, estamos en el presente, estamos reivindicando el presente, estamos hablando por las víctimas del presente; las del futuro, las del pasado, ya no nos importan porque es pasado. Y, evidentemente, los seres humanos evolucionamos a través de las cosas malas que nos pasan y tenemos que hacerlas buenas.

Por lo tanto, yo no entiendo si lo que usted quería es agredir a la asociación, que no tiene tintes políticos porque no le da la gana y porque esta presidenta tiene sus ideas, que son suyas y de nadie más, y que, desde luego, no las va a transmitir ni va a tener nunca un número político. Eso se lo puedo garantizar. Y si no, pregunte en Madrid, cómo el PP..., el cariño que me tienen allí, o en Andalucía, que mandan los socialistas, el cariño que tienen a la asociación.

Nosotros denunciamos lo que pasa en sanidad, lo que creemos que no debe pasar, y, desde luego, estamos siempre al lado del paciente y reivindicando las cosas que, desde luego, nunca deberían haber pasado. Esto se lo digo a usted y se lo digo sin ninguna -como dicen ustedes, los políticos-, sin ninguna acritud.

Pasamos..., bueno, perdón, ¿cómo te llamabas? [La señora compareciente se dirige a la diputada señora PERALES FERNÁNDEZ.] Bueno, pues yo quería decirte que, evidentemente, no estarás de acuerdo con que yo pida la dimisión. Después de oír lo que ha dicho el señor Canals, del Partido Popular, que, cuando pidió la dimisión, le llamaron miserable, pues yo debo ser otra miserable. Pero, evidentemente, evidentemente, yo creo que cambiar las torres, que era lo que yo quería contestar rápidamente, no es una responsabilidad política. Cuando hay muertos, cuando hay afectados, la responsabilidad política es otra. Es más, voy a decir: incluso, lo que hubiera debido hacer la consejera de Sanidad -fantástico, y habría quedado de lujo y, además, un marketing para ella impresionante- era haber cesado al gerente del hospital, porque creo que eso es lo mínimo que en este caso se debería haber hecho.

Y, curiosamente, si había hecho un trabajo, si, evidentemente, el Gobierno de Aragón se movió cuando todo esto pasó, si esto fue en noviembre y una persona murió en junio, eso, ¿cómo se come?, ¿de qué forma podemos valorar eso? Pues valorándolo: que no se hizo nada y por eso murió una persona en junio.

Y, sinceramente, yo lo siento muchísimo y agradezco muchísimo que, desde luego, ya se tomen medidas, pero -y ahora le contesto a usted-, si hace años que esto ya había pasado, ¿por qué ha vuelto a pasar, aunque fuera en menor gravedad? ¡Porque no se ha hecho nada! Efectivamente, porque no se ha hecho nada. ¿Responsabilidad de quienes estaban cuando, hace años, pasó? Pues, evidentemente, que las hubieran asumido. Pero no tenía que haber pasado, porque, si ya pasó, hay que aprender. Y, desde luego, se aprende trabajando en pro y para los ciudadanos que votan a los políticos para que hagan algo, sobre todo en salud. Yo creo que lo más importante en un país es la educación, la justicia, pero, sobre todo, la salud; si no tenemos salud, no tenemos ni justicia ni educación ni nada de nada.

Y al señor Canals, pues, evidentemente, si usted dijo que la consejera de Salud estaba informando muy bien y lo estaba haciendo maravilloso, pues se equivocó usted, y creo que debe retirar eso, porque lo hacía mal, estaba informando mal y estaba ocultando información. Por tanto, usted también tiene su responsabilidad.

Muchísimas gracias.

El señor ANSÓN MANSO: Bueno, yo, si me permiten, solamente voy a hacer valoraciones técnicas de calidad, que es de lo que soy experto, no políticas.

Respecto a que las torres están paradas en estos momentos, eso no es exacto: dos torres, al menos, funcionan todo el año, por ejemplo, la torre de quirófanos, que está al lado de las torres contaminadas, y la torre de policlínicas, que, por cierto, las dos han tenido en algún momento del año pasado legionelas.

El sistema nuevo, obviamente, es seguro, pero hay dudas razonables por parte de los técnicos de que aquello pueda funcionar bien: primero hace falta encontrar un caudal de agua suficiente, porque, si no hay una caudal de agua suficiente, después las torres no dan frío; después, parece ser que en estos momentos se ha llegado a una cota de cincuenta metros, que no hay caudal suficiente, y, aunque se hubiera encontrado, es posible que el coste de depurar el agua que hubiera cobrado el Ayuntamiento hubiese sido realmente insoportable.

Es un sistema que está anticuado y que se está retirando desde hace muchos años en las empresas, pero, no obstante, el riesgo de transmitir legionela es cero, y yo diría que hay otros sistemas que, también con riesgo cero, no tienen ningún problema, ni de coste de agua ni de nada.

Que, por cierto, en aquellos momentos, la Administración dijo que los sistemas que no eran torres de refrigeración tenían un coste energético que era insoportable, ¿eh?, lo cual es absolutamente inexacto: el coste energético de otros sistemas alternativos es exactamente igual.

Respecto a lo que se ha comentado de que los protocolos que actualmente hay en vigor son adecuados y que nos van a prevenir de todos los males, pues también, desde el punto de vista de calidad, es inexacto. Las alegaciones al real decreto están ahí todas: no se habla, por ejemplo, de las ventanas; durante toda la epidemia no se mandó cerrar las ventanas; no se les dijo a los operarios que llevasen mascarilla de protección cuando trabajaban con las torres de refrigeración. Y ahora mismo, si ustedes pasan por el Hospital Clínico y se van a cafetería, verán ahí una ventana, al fondo verán las torres, que están manchadas de incrustaciones de arriba a abajo: eso es un criterio de calidad que indica si ha salido agua con incrustaciones (es decir, legionela), hay que tenerlo limpio para ver si se producen otra vez los hechos. Se denunció en junio y aún siguen sucias.

En cuanto al número de afectados, obviamente, está incluido en el informe el número total de afectados, el que dice la Administración: dice que son siete fallecidos de un total de treinta y dos, lo cual nos coloca en un porcentaje de mortalidad, aproximadamente, del 23%, y nos sitúa casi en récord mundial de mortalidad. ¿Qué pasa?, ¿que ha sido una legionela más agresiva? Pienso que no, porque han aparecido casos (yo, en mi propia consulta, he podido comprobar varios) que no han sido contados. Posiblemente, el número de afectados haya podido superar los cien, con lo cual el porcentaje de mortalidad estaría en los términos adecuados.

Respecto a la empresa de mantenimiento, la labor que hizo, bueno, yo no la voy a juzgar, juzgo el resultado, que es inadecuado. Pero, en cualquier caso el real decreto dice que la responsabilidad es del titular de las instalaciones, y, en todo caso, es evidente que una norma elemental de calidad es que, si uno no hace una cosa en una empresa y lo subcontrata, se debe preocupar muy bien de que el que lo hace lo hace bien, y parece ser que éste no ha sido el caso. No sé quién habrá cometido el fallo, porque no conozco el contrato entre la empresa y el hospital, pero alguien lo ha hecho mal, y, desde luego, el hospital no ha tomado las medidas adecuadas.

Estábamos hablando en la comparecencia anterior de las normas de prevención de los trabajadores que ha hecho el Justicia. Pues bueno, que sepan que en este caso se permitieron las ventanas abiertas; un trabajador, un profesional, estuvo tres meses entre la vida y la muerte en la UVI del Hospital Clínico y todavía sigue de baja, y no se les dijo a los trabajadores que trabajaban en las torres que llevasen mascarillas.

¿Que se han tomado medidas el 29 de junio de 2004? Le diría a la portavoz del Partido Socialista que eso no es exacto del todo, puesto que este informe es de esa misma fecha, del 29 de junio, que es el día en que fallece el quinto paciente, y las torres están sucias, no se limpian hasta después de haber fallecido el último paciente.

La sustitución de las dos torres ya se ha iniciado. Yo dudo de que eso funcione. ¡Ojalá funcione!

Y a que en esta comunidad se han hecho las medidas por encima de las medidas de prevención de cualquier comunidad, es un «no» categórico, por las razones que ya he comentado y que figuran en el informe que les he entregado. Por lo menos, esto ha servido para que alguna empresa, también conocida en Zaragoza, haya cambiado las torres.

Y por mi parte, nada más.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Muchas gracias por su comparecencia. Si no les importa, terminamos la sesión en un minuto.

Lectura y aprobación, si procede, del acta de la sesión anterior.

Punto número uno: lectura y aprobación, si procede, del acta de la sesión anterior.

¿Alguna objeción? ¿Se entiende aprobada?

¿Ruegos y preguntas a la Mesa? ¿Algún ruego, alguna pregunta?

Pues yo, si me permiten los señores diputados, si va todo normal con las autorizaciones y tal, el próximo día 15, que sería el día que correspondería a la comisión, la Mesa, junto con los portavoces de los grupos, a iniciativa de Chunta Aragonesista, iríamos a la cárcel de Zuera. Si les parece, quedaríamos a las diez, con lo cual ese día no habrá comisión ordinaria.

Nada más. Se levanta la sesión [a las trece horas y treinta minutos]. Muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Se reanuda la sesión, señores diputados, con el punto número tres: comparecencia de la Asociación El Defensor del Paciente, a petición propia, al objeto de informar sobre la problemática que existe en relación con la legionela y el Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza.

Para la exposición del tema, tienen la palabra doña Carmen Flores y don José Luis Ansón. Como les he indicado, tienen veinte minutos, distribúyanselo a su gusto. Tienen la palabra.

Comparecencia de la Asociación El Defensor del Paciente al objeto de informar sobre la problemática que existe en relación con la legionela y el Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza.

La señora FLORES LÓPEZ: Buenos días.

Muchísimas gracias por la aceptación de que vengamos. Yo creo que esto es muy sano para la democracia, escuchar a los ciudadanos.

Y, bueno, yo lo siento muchísimo, pero vengo a hacer recriminaciones; recriminaciones, lógicamente, a quien está en el poder en esta comunidad. Es decir, el caso de la legionela ha sido un caso gravísimo y, desde luego, no ha habido asunción de responsabilidades por las partes a las que les compete. Es decir, sería deseable que todavía la consejera de Sanidad de la comunidad asumiera esa responsabilidad dimitiendo. Ha habido muertos, ha habido lesionados, y, desde luego, pudiéndose evitar. Es decir, tenía conocimiento en noviembre de 2003 y no hizo absolutamente nada. Tampoco ha habido un cese del gerente del hospital, algo que también hubiera sido razonable cuando, ya digo, se tiene conocimiento y no se ha hecho nada.

La omisión del deber de cuidar la salud de los ciudadanos creo que tiene que ser algo que esté por encima de cualquier otra cosa, y cuando se produce algo que se ha podido evitar, como es la legionela, en la comunidad -ha habido en otras comunidades, pero estamos hablando en ésta-, yo creo que la asunción de responsabilidades debería ser ejemplar, ejemplar. Yo creo que la consejera debería tener la dignidad y el respeto hacia los ciudadanos de Aragón para, desde luego, asumir esa responsabilidad.

También me gustaría hacerles a ustedes una petición: no maten ustedes al mensajero. Cuando un médico haga una denuncia de un hospital y sea una denuncia, desde luego, comprobada y grave, lo que hay que hacer es apoyarle. Nosotros estamos recibiendo denuncias de médicos de los hospitales, y lo primero que nos dicen es: «Carmen, no digas que te lo he dicho yo porque me van a abrir un expediente, y yo tengo una familia». Es vergonzoso que alguien que tiene el derecho y la obligación de denunciar algo que se está produciendo en un hospital tenga miedo de hacerlo. Resulta que estamos -lo que he dicho- en una democracia, somos un país..., bueno, maravilloso, según algunos -otros creemos que se podría mejorar muchísimo en el orden de derechos-, y un médico no puede denunciar una situación que está ocurriendo en un hospital porque le van a retirar. Yo creo que esto debería mejorarse y debería arreglarse, y yo hago una petición aquí para que esto suceda.

Otra de las cosas que, a mi parecer o a criterio de la asociación, debería facilitarse es la responsabilidad penal. Vamos a ver, cuando hay, en este caso, por escrito un aviso al hospital diciendo que hay un deterioro de las torres, que hay que cambiarlas, y, desde luego, con eso se pueden producir muertes y lesionados y no se hace absolutamente nada, yo creo que es una responsabilidad penal que alguien tiene que asumir, y, desde luego, deberíamos facilitar, en justicia, que esto fuera así. Porque ahora mismo no sirve de nada pagar a los afectados o a los familiares; cuando se ha perdido a un ser querido, desde luego, la compensación no cabe, no hay compensación ninguna, es ridículo decir que se va a compensar a nadie. Y, bueno, yo pediría, suplicaría que alguien tuviera alguna vez la responsabilidad penal, porque un paciente ha fallecido en un hospital sin tener que fallecer.

Y tengo que reprochar algo que yo no sé, en este momento, quién lo dijo públicamente, pero creo que fue alguien de la consejería, no lo puedo afirmar: «es que estos pacientes han muerto porque tenían una patología grave». Vamos a ver, señores, ¿qué hacemos? Como tienen una patología grave, no les vamos a infectar de legionela: los cogemos de una oreja y los tiramos al río. Total, ¿qué más da...? No.

En jurisprudencia, eso creo entender que es una pérdida de oportunidad, oportunidad de mejorar, oportunidad de salvarse, porque todos los médicos nos dicen todos los días que la medicina no es una ciencia exacta, por tanto, no se sabe cómo un paciente de ochenta o noventa o veinte años va a responder; por tanto, se le ha quitado la oportunidad de mejorar o de tener más años de vida con una calidad suficiente, para que sus familiares disfruten de su compañía. Y yo creo que ustedes se deberían poner en el pellejo de los familiares, porque creo que ustedes tienen padres, hijos y familiares a los que les puede pasar una cosa parecida, porque en este hospital se ha puesto en riesgo también la salud del personal sanitario, no solamente de los pacientes.

Y con esto, yo quiero concluir y quiero darles las gracias. Quiero que piensen un poquito como pacientes y, desde luego, decirles a ustedes que esto no se vuelva a producir por algo tan absurdo como es limpiar o cambiar unas torres de refrigeración.

Muchísimas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Puede continuar el señor Ansón.

El señor ANSÓN MANSO: Sí, gracias, señor presidente.

Buenos días, señorías.

Agradezco, como asesor de calidad de la Asociación El Defensor, la posibilidad de dirigirme a ustedes para comentarles, desde el punto de vista de la calidad, la epidemia de legionelosis del Clínico. Sin más, comienzo.

La legionelosis es un problema sanitario no bien resuelto normativamente, ni en España ni en Aragón. Ha colocado en entredicho a nuestro país y a nuestra comunidad autónoma el altísimo porcentaje de fallecidos en la epidemia del Clínico de Zaragoza, nos deja en entredicho.

Según el boletín 219, de 24 de julio de 2001, de las Cortes Generales, la portavoz del Grupo Parlamentario Socialista y actual vicepresidenta, María Teresa Fernández de la Vega, dijo refiriéndose a la epidemia de Murcia: «Estamos ante la epidemia más importante de legionela que jamás se ha producido en ningún país de nuestro entorno y ante un gravísimo problema de salud pública. España es el país desarrollado con más brotes de legionela».

Cuatro días más tarde se publicó el Real Decreto 909/2001, de 27 de julio, sin éxito, para intentar mitigar el problema; fue rápidamente sustituido por el actual, 865/2003, también sin éxito, que establece como complementaria al mismo la norma de calidad UNE 100030 IN, de octubre de 2001.

Como prueba de las carencias a la normativa vigente, la consejera de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón pidió a la ministra de Sanidad que se cambiara el real decreto vigente insinuando que era la causa de la epidemia de legionelosis del Clínico. El Gobierno de Aragón también considera insuficiente el Real Decreto 865/2003, y por ello ha elaborado un proyecto de decreto por el que se establecen determinadas medidas especiales para la prevención y control de legionelosis.

Segundo: pudo evitarse la epidemia mortal de legionelosis del Clínico. Aunque estoy completamente de acuerdo en que tanto el real decreto vigente como la norma de calidad complementaria al mismo UNE 100030 IN son ineficaces, en la epidemia mortal de legionelosis del Clínico coincidieron dos factores en el tiempo: primero, ineficacia de la actual normativa y, segundo, incumplimiento de la actual normativa. Éste es el factor fundamental y que por sí solo provocó la epidemia.

Entre los muchos incumplimientos de la normativa están los siguientes: las torres de refrigeración del Clínico estaban muy sucias, el agua estaba en mal estado y contenía nutrientes de la legionela (todo esto era visible a simple vista, desde treinta metros, y permitió el crecimiento de la legionela); los separadores de gotas estaban en un estado penoso, lo que permitió, entre otros, la salida de las legionelas al exterior; las ventanas y los climatizadores estaban -y están- demasiado cerca de la torres, lo que permitió introducir la legionela en el interior del hospital; permanecieron abiertas las ventanas y los climatizadores; las torres estaban -y están- cerca de las personas, lo que pudo permitir el contagio de legionelosis a transeúntes en la rampa de bajada a Urgencias o en la avenida de San Juan Bosco (ver fotografía número 7).

Cronología de los hechos: un año antes de la epidemia, el agua de las torres ya estaba en malas condiciones; el 6 de mayo de 2003, el agua de las torres de refrigeración del Clínico estaba en malas condiciones; tenían un pH por encima del límite aceptado de nueve, lo que dificulta la acción de los biocidas, por lo que pueden surgir epidemias (ver documento 3); seis meses y medio antes de la epidemia, la empresa Tercal, Sociedad Anónima advirtió del penoso estado de las instalaciones; el 18 de noviembre de 2003, la empresa que realizaba el mantenimiento de las torres de refrigeración (Tercal, Sociedad Anónima) comunicaba al Clínico, con acuse de recibo, el penoso estado de los separadores de gotas y la conveniencia de su sustitución. Nadie tomó medidas hasta después de haber terminado la epidemia del Clínico (ver documento 1). Los dos factores señalados, mal estado del agua y deterioro de los separadores de gotas, fueron suficientes para provocar la epidemia mortal.

Tres: cinco meses antes de la epidemia, el actual gerente del Salud impidió la evaluación de calidad del Clínico. El 21 de enero de 2005, el actual gerente del Salud, Antonio Brun, dificultó e impidió que en el Clínico se efectuase la evaluación de calidad del resto de hospitales, y que pudo alertar del mal estado de las torres.

Cuatro: tres meses y medio antes de la epidemia, se produjo un brote de legionelosis. La dirección del Clínico impidió analizar el sistema de gestión de calidad del control y prevención de legionelosis.

El 10 de febrero de 2004, el gerente del Salud, Alfonso Vicente, confirmaba en rueda de prensa la existencia de dos casos de legionelosis en el Clínico de Zaragoza y que los controles en la red de abastecimiento de aguas del centro habían sido negativos a la bacteria, lo que hacía pensar en las torres de refrigeración que funcionaban aquel mes: cocina y quirófanos.

Pocos días después, el gerente del Clínico y el director asistencial del Salud y actual gerente del Salud también impidieron una evaluación parcial de calidad en el Clínico acerca del brote de legionelosis de febrero, y que pudo alertar del mal estado de las torres y, por tanto, del contagio posterior.

El Clínico expulsó sin razones de la comisión que analizaba la legionelosis a una profesional de la medicina preventiva y micología, con gran prestigio internacional y experiencia en legionela. Ella quizás también pudo aportar datos relevantes.

Quinto: el día 29 de junio de 2004, fecha en la que fallece el quinto paciente, las torres de refrigeración están en un estado penoso, que aclara las causas de la epidemia. Según el Departamento de Salud y Consumo, una vez detectado el origen de la epidemia y después de haber limpiado y desinfectado exhaustivamente las torres, se podía afirmar que estaban en perfectas condiciones y que disponía de certificaciones que lo avalaban por parte de la empresa Ambitec Mantenimiento y del propio Departamento de Salud. Sin embargo, los hechos negaron las afirmaciones del Departamento de Salud.

Heraldo de Aragón publicó el 29 de junio, fecha en que fallecía el quinto paciente, una fotografía en la que por primera vez se veían las torres de refrigeración causantes de la epidemia desde la parte superior (fotografía número 1): los separadores de gotas estaban en un estado tan penoso que los convertía en causa de epidemia de legionelosis.

El mismo día 29 realicé una observación directa a treinta metros y tomé las fotografías que ustedes tienen y que confirmaron lo visto en la prensa (ver fotografías 2 y 3): los separadores de gotas estaban llenos de incrustaciones y con agujeros; también eran visibles grandes cantidades de algas, que son nutrientes de legionela. Lo visible desde fuera era suficiente para convertirlo en una epidemia.

Al día siguiente, 30 de junio, comuniqué estos hechos por registro, mediante un amplio informe con fotografías. Había doce recomendaciones a la consejera de Salud (éste es el informe y las fotos, a gran formato). Una copia del mismo se la comenté detenidamente al jefe de gabinete de la consejera, Julián Urralburu. Éste y otros informes que presenté fueron claves para evitar que siguieran contagiándose personas; de no haber sido así, posiblemente hubiera habido más muertos.

Sexto: al cabo de un tiempo, se pudo confirmar que mis conclusiones eran totalmente ciertas. La empresa encargada del mantenimiento de las torres el año anterior comunicó al Clínico el 18 de noviembre el penoso estado de los separadores, y había advertido la necesidad de sustitución (ver documento 1).

El análisis de las aguas de las torres del Clínico realizado por la empresa multinacional Nalco el 4 de junio de 2004 (es decir, en plena epidemia) demostraba que el agua estaba en pésimas condiciones. El pH, que incluso llegaba a 10,30 en las torres, también contaminadas, que están en el linde de la avenida de San Juan Bosco, era tan alto que expertos del sector no lo habían observado nunca en una torre de refrigeración en treinta y cinco años de experiencia. Ni el real decreto, ni la norma UNE 100030 ni la empresa Ambitec Mantenimiento lo incluían este pH en sus matrices para calcular la dosis de hipoclorito. Este pH es un grave inconveniente a la acción de los biocidas.

Tampoco se detecta el biodispersante utilizado, Mirecor, que, según Ambitec Mantenimiento, debía haberse introducido a la dosis de 150 gramos por metro cúbico (ver documento 2). Un año antes, el pH del agua también estaba fuera de lo recomendado (ver documento 3). Según se desprende de la documentación, el análisis del agua correspondía a la propiedad (ver documento 5).

Otras deficiencias muy importantes: informes posteriores que presenté a la consejera de Salud demostraban otras deficiencias importantes que permitieron que las legionelas infectaran a pacientes, profesionales y transeúntes, que contaminaran a otras torres e, incluso, que hubieran salido al exterior, no sólo a través de los separadores de gotas, en estado penoso, sino también por los huecos de los ventiladores, que permanecían parados.

Una simple enumeración de las deficiencias es la siguiente:

Primero: las torres que causaron la epidemia de legionelosis estaban ubicadas en el lugar más inadecuado del hospital, es decir, justo debajo de cientos de ventanas y al lado de climatizadores que aspiraban el aire contaminado para introducirlo dentro del hospital, muy cerca de los peatones (ver fotografías 2, 4 y 6).

Segundo: en el momento de la epidemia y hasta después del 29 de junio, fecha en que fallece el quinto paciente, nadie dio la orden de cerrar las ventanas, por lo que la legionela pudo ser inhalada por pacientes, profesionales y ciudadanos que se encontraban en el Clínico y, por lo tanto, enfermar e incluso fallecer.

Tercero: en el momento de la epidemia y hasta después del 29 de junio, fecha en la que fallece el quinto paciente, nadie tomó medidas para evitar que las legionelas fueran aspiradas por los climatizadores, muy próximos a las torres, y, por tanto, introducidas en las habitaciones y los pasillos del Clínico (ver fotografías 4 y 5, con algunos climatizadores próximos a las torres).

Cuarto: los ventiladores que paraban por termostato no disponían de elementos de seguridad que impidiesen la salida de microgotas contaminadas al exterior, que pasaban directamente y en grandes cantidades a otras torres y a las personas que estaban en el Clínico (por medio de las ventanas abiertas, climatizadores) o a los que deambulaban por las calles San Juan Bosco o la rampa de bajada a Urgencias. La salida de agua con aditivos llegó a deteriorarlos, y hubo que cambiar los ventiladores porque se pudrieron por los agentes químicos agresivos (ver documento número 4 y fotografía número 6).

El proyecto de decreto del Gobierno de Aragón por el que se establecen determinadas medidas especiales para la prevención y control de legionelosis es, técnicamente, incorrecto y regresivo, ya que: se limita a hacer referencia de algunos aspectos de la normativa vigente; no prohíbe la instalación de torres de refrigeración en hospitales ni habla de las distancias a las personas o de que las ventanas deben estar cerradas, al menos en las epidemias; no regula otras instalaciones con alto riesgo de proliferación y dispersión de legionela, como jacuzzis, sistema de agua caliente sanitaria con acumulador y sistema de retorno o centrales humidificadoras industriales; tampoco habla de los equipos de terapia respiratoria, aunque se entretiene en las fuentes ornamentales y el riego por aspersión.

Sexto: conclusiones.

La Administración sanitaria pudo haber evitado la epidemia mortal cumpliendo o haciendo cumplir la normativa vigente, pero no lo hizo. A pesar de que estaba comunicado por la empresa anterior, nadie hizo nada para cambiar los separadores de gotas. Se afirmaba desde la Administración que se habían limpiado y desinfectado exhaustivamente, pero no era así.

Deben ponerse todos los medios para evitar que se produzcan más contagios, como los normativos, pero no el actual proyecto de decreto del Gobierno de Aragón, tal y como está redactado actualmente. Entre otros muchos defectos, no incluye todas las instalaciones peligrosas ni la prohibición de lo ya comentado de instalar torres en hospitales, pero se entretiene en el riego por aspersión o fuentes ornamentales; tampoco incluye un apartado de infracciones o sanciones. También debe incluir un sistema de gestión de calidad (el real decreto lo incluye, es la norma UNE) adecuado para la prevención y control de la legionelosis.

Las Cortes de Aragón y el Gobierno de Aragón estimo que deben exigir las responsabilidades de todo tipo que puedan existir en la epidemia de legionelosis, y los afectados y sus familias deben recibir las compensaciones adecuadas, sin prejuicio de otras responsabilidades que puedan existir.

Les adjunto también una propuesta de alegaciones, que la Asociación El Defensor del Paciente presentará hoy mismo en el Registro General de la Diputación de Aragón, al proyecto decreto del Gobierno de Aragón por el que se establecen determinadas medidas especiales para la prevención y control de la legionelosis.

Esto es todo.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Muchas gracias.

Es el turno de los grupos políticos.

Tiene la palabra la diputada señora Perales, por el Grupo Parlamentario del Partido Aragonés.

La señora diputada PERALES FERNÁNDEZ: Gracias, buenos días.

Darles la bienvenida, en primer lugar, a esta Comisión de Peticiones y Derechos Humanos y agradecerles su comparecencia.

Nosotros compartimos con ustedes que la situación producida por la legionela, desde luego, es grave, ha sido muy grave en nuestra comunidad autónoma, en Zaragoza, por cuanto ha ocasionado la pérdida del bien más preciado que tenemos los seres humanos, que es la vida, y no solamente para los pacientes que, desgraciadamente, fallecieron, sino, fundamentalmente, también para los familiares que quedaron sin ellos.

Por otra parte, también querría decirles que, si bien comparto con ustedes el sentimiento de gravedad, no puedo compartir las afirmaciones tan rotundas, tan tajantes y tan repetidas de que el Gobierno de Aragón no ha hecho nada en ningún momento al respecto, y, desde luego, tampoco me puede permitir el aceptar que en esta cámara se pida la dimisión de la consejera de Sanidad. Voy a explicarles por qué, remitiéndome a la información de la que dispongo, aportada por el Gobierno de Aragón, por el Departamento de Salud, acerca de las actuaciones que han llevado a cabo desde el principio, y que nos permite confiar en el Departamento de Salud y en la consejera.

En un primer lugar, una de las decisiones que se tomaron fue la decisión de cambiar las torres de refrigeración. Decirles que el conocimiento que tenemos es que está en marcha el procedimiento administrativo oportuno para sustituirlas, que se han lanzado los concursos, que está todo preparado, y que, en estos momentos, las antiguas están todavía instaladas, están paradas por ser invierno, pero, como decía, está todo preparado para la sustitución, de tal forma que, cuando se necesiten, habrá un sistema nuevo, y lo que nos dicen es que es el más seguro del mercado. Confiamos, desde luego, en que va a ser así.

Otra de las decisiones que se tomaron por parte del Gobierno de Aragón fue unificar los protocolos. En estos momentos hay protocolos unificados, revisados y actualizados, y el valor fundamental de esa unificación es que todos los servicios del Salud funcionen con los mismos protocolos, con el mismo tipo de actuaciones y de procedimientos.

Por otra parte, el Gobierno de Aragón pidió al ministerio -ya lo han mencionado ustedes- que modificara el decreto que regula la vigilancia, el mantenimiento y la puesta en funcionamiento de este tipo de maquinaria, por así decirlo. El ministerio entendió en su momento que no era la ocasión oportuna para modificarlo, en principio, porque era un decreto relativamente reciente, que había costado mucho llegar al consenso y que no era el momento apropiado para hacerlo. Valorando esta circunstancia, el Gobierno de Aragón, el Departamento de Salud en este caso, consideró que era oportuno elaborar un nuevo decreto propio de nuestra comunidad autónoma, un decreto en el que se endurecieran los controles en los temas de vigilancia y control de las instalaciones sanitarias. Este decreto, actualmente, está fase de exposición pública.

Y en cuanto a la póliza de responsabilidad patrimonial, el Gobierno de Aragón, siguiendo el procedimiento habitual, como sucede en todos los casos, exactamente igual que cuando se trata de intervenciones quirúrgicas u otro tipo de -pueden llamarse- negligencias, otro tipo de cuestiones de cualquier índole, evidentemente, tiene una póliza de responsabilidad patrimonial, que es lo que permite a los familiares y a los afectados, si bien entendemos que no hay ninguna compensación posible a la pérdida de una vida, de alguna manera, intentar paliar las circunstancias que de ello derivan.

Tras todo lo que ustedes nos han aportado, datos numerosos y exhaustivos, un seguimiento apropiado, en este caso, de la circunstancia, sólo nos queda, por nuestra parte, agradecerles de nuevo su comparecencia e invitarles, en todo caso, aunque ya hemos visto que nos han traído un proyecto de decreto, unas alegaciones al decreto, sí que es verdad que nos habría gustado tenerlas con anterioridad para haber podido hacer nuestras propias valoraciones, y lamento que no haya podido ser así, pero, en cualquier caso, les invito a que lo presenten, puesto que el decreto está fase de exposición pública.

Nada más, y gracias.

La señora FLORES LÓPEZ: Si me permite...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): No, perdón...

La señora FLORES LÓPEZ: ¡Ah!, perdón.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Van a intervenir todos los portavoces de los grupos y, después, tendrán otra vez diez-quince minutos para responderles a todos.

Señor González, tiene la palabra, por el Grupo Parlamentario Chunta Aragonesista.

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, si me permite, ¿los comparecientes pueden optar a hablar por separado?

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Únicamente, que usted sabe que lo que siempre se ha decidido en la Mesa y lo que suele hacerse en esta comisión es esto. Ahora, es cierto que tienen la opción. Pero, por seguir la misma dinámica, al final tendrán sobre quince minutos para todos, que creo que es más operativo.

Señor González, tiene la palabra.

El señor diputado GONZÁLEZ BARBOD: Gracias, señor presidente.

Dar la bienvenida también, en nombre del Grupo Parlamentario Chunta Aragonesista, a esta comisión.

En esta materia, desde nuestro grupo, queremos ser extremadamente prudentes, ya que es un tema grave por las consecuencias que ha tenido en cuanto a afectados y las consecuencias graves con resultado de muerte. En algún caso, podrían derivarse incluso responsabilidades penales.

Por lo tanto, voy a ser breve, pero sí que quiero decir que el ámbito de esta cámara es un ámbito político, y, por lo tanto, en esos términos me voy a expresar.

Es cierto que toda la documentación y todos los informes técnicos no sirven para formarnos una opinión política en esta materia, y, por parte de nuestro grupo, es la que hemos expresado en reiteradas ocasiones en los distintos debates que se han producido en esta cámara y en algunas iniciativas parlamentarias que también se han hecho. Nosotros hemos reconocido la gravedad de las consecuencias y en todo momento hemos exigido al departamento que adoptase medidas suficientes para que las torres donde parece que se origina el problema sean sustituidas.

Creemos que existen responsabilidades, eso es cierto, pero también, para que exista justicia, tiene que haber proporcionalidad, y nosotros consideramos que, con los datos que tenemos hasta hoy día, las responsabilidades políticas se podrían ver de alguna forma contempladas con la retirada de estas torres.

Creemos que cuando se está hablando de legionelosis no se puede hablar en ningún momento de riesgo cero (se han producido casos no solamente en esta situación, sino en años anteriores), y, en todo caso, insisto en que, por nuestra parte, queremos ser muy escrupulosos en esta materia, y, por lo tanto, como entendemos que, de la comparecencia de hoy, se aporta un nuevo informe, muy exhaustivo, muy trabajado y que respetamos totalmente, pero que tenemos que contrastar con los datos de los que disponemos, no puedo ir más allá en mi intervención, porque sí que vamos a estudiar con detenimiento todos los datos que aquí se incluyen.

Y, en todo caso, sí decir que coincidimos con la señora Flores en lo que ha dicho al principio, y estoy seguro de que nadie quiere que esto se vuelva a producir. Desde esa coincidencia, les agradecemos la información facilitada.

Sí que desconozco exactamente si la asociación agrupa a la totalidad de los afectados. Me gustaría saber, en el turno en el que, posteriormente, ustedes tendrán ocasión de utilizar la palabra, si se agrupa a todos los afectados o a parte de ellos y si canalizan algún tipo de procedimientos penales a través de la asociación. Si en este tema pueden ampliarnos un poco la información, se lo agradecería.

Y en todo caso, decirles que, por nuestra parte, sí que vamos a hacer un seguimiento de los compromisos adquiridos públicamente y en el ámbito político por parte de la consejería, y, en todo caso, en el ejercicio de nuestra función como oposición, si se derivan nuevas responsabilidades, por nuestra parte sí que nos brindamos para canalizar todo tipo de iniciativas de control hacia el Gobierno y exigencia de responsabilidades si aparecen nuevas informaciones que apuntasen en ese sentido.

Muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Gracias, señor diputado.

Señor Canals, por el Grupo Popular, tiene la palabra.

El señor diputado CANALS LIZANO: Muchas gracias, señor presidente.

Yo quiero dar sinceramente la bienvenida a la Asociación El Defensor del Paciente, y debo agradecerles el informe tan exhaustivo y pormenorizado que han presentado en estas Cortes.

No es el primer informe que nos ha llegado a estas Cortes, yo creo que todos los grupos políticos teníamos ya diferentes informes; así me costa, porque el propio presidente de las Cortes me los ha hecho llegar. Es decir, que yo creo que, previamente, todos teníamos informes detallados de lo que estaba ocurriendo desde hace meses.

También quiero decirles a ustedes, no sé si lo saben, pero yo me permito informarles de que en estas Cortes se ha debatido en varias ocasiones el tema del brote de legionela del Hospital Clínico. No es la primera vez que aquí se traen iniciativas, y se ha debatido en suficientes ocasiones. Yo creo que hay posiciones muy claras y hay informes suficientes. Y también tengo que decir que nos hemos quedado solos, el Grupo Parlamentario Popular se ha quedado solo en lo que es, sin ninguna duda, la negligencia sanitaria más grande de los últimos años de Aragón, y tengo que lamentar que otros grupos nos hayan dejado solos.

Yo creo -así lo he dicho públicamente y creo que es así y lo voy a seguir diciendo- que ha habido una total incompetencia de los técnicos y ha habido una irresponsabilidad política.

Nosotros sí que pedimos responsabilidades a la consejera. Nosotros, en comparecencia, le hemos pedido a la consejera que ella, que es la garante del derecho a la salud de los aragoneses, que ella depurara responsabilidades. Ella tenía que haber sido más rigurosa, a nuestro juicio, con los responsables de este tema. También le decíamos que si ella no depuraba, si ella aceptaba como bueno lo que se estaba produciendo, la responsabilidad sería de ella. Tanto es así que, en el debate de la comunidad, nosotros pedimos la reprobación de la consejera y fuimos tachados de miserables por uno de los grupos que sustentan al Gobierno.

Bueno, yo creo que, con la información recibida, con la información aportada, que nadie ha negado, nadie ha discutido, yo creo que está suficientemente probado que algo no se hizo bien ahí.

No voy a hacer un resumen del brote, lo conocemos. Ha sido el brote, sin ninguna duda, más importante que ha tenido nuestra comunidad. También se han producido otros, pero en situaciones y circunstancias muy diferentes (sin normativa, sin tanta técnica como ahora a nuestro lado), y éste es el que más defunciones ha producido y el que, sin ninguna duda también, a lo mejor -a lo mejor, yo no me atrevo a afirmarlo-, a lo mejor se podía haber evitado.

La Administración nos estaba diciendo que todo estaba controlado cuando seguía hallándose legionela en el agua del Hospital Clínico, nos decía que todo estaba controlado cuando seguían apareciendo pacientes nuevos, nos decía que todo estaba controlado cuando las torres seguían sucias, y yo mismo presenté en esta cámara fotografías mucho más grandes que éstas demostrando que estaban sucias, y la consejera tampoco me las negó. La Administración decía que todo estaba controlado cuando todos sabíamos, y así se demostró también, que nos estaba ocultando información.

Los hechos son los hechos y son incuestionables, y yo creo que se han demostrado por activa y por pasiva.

Resumiendo un poco, porque no quiero alargar mi intervención, ya que se puede leer nuestra posición en las anteriores comparecencias de la consejera e iniciativas propias del Partido Popular, los hechos son que, en el año 2003, una empresa encargada del mantenimiento de las torres del Hospital Clínico dijo que algo estaba mal y que se tenían que reparar unas piezas. En el año 2004 no se reparan esas piezas.

Se puede afirmar, con los datos que también aportamos nosotros y que ahora veo que la asociación también nos los aporta, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que la empresa encargada del mantenimiento en el año 2004 era una empresa chapucera, que había realizado mal los controles de mantenimiento, que no había limpiado partes fundamentales de las torres, que no son fiables las hojas del registro de mantenimiento que esa empresa aportaba y que el Hospital Clínico guardaba.

No sabemos tampoco, y eso es cierto -yo no me atrevo a afirmarlo-, yo no sé lo que hubiese pasado si esas torres hubiesen estado limpias, no lo sé; a lo mejor, si hubiesen estado limpias, no se hubiese producido la legionela, no lo sé. Lo que sí sé es que no estaban limpias y que eso podría haber sido el origen de que hubiera tal cantidad de legionelas que infectaron y mataron personas.

También sabemos que el Hospital Clínico no había supervisado en ningún momento el control de ese mantenimiento. También sabemos que el Departamento de Salud no había controlado lo que el Hospital Clínico hacía.

Y mientras tanto, la Administración, y aquí se ha vuelto a decir por otro de los grupos que mantiene al Gobierno de Aragón, adopta una aptitud fatalista: «esto no se puede evitar», «es uno de los costes que tenemos que pagar por la civilización», «bueno, tenemos dinero, les pagamos a los pacientes y ya está»... Bueno, yo creo que esto no es así.

Yo creo que la consejera no se puso al lado de quien tenía que haberse puesto: la consejera no se puso al lado de los enfermos, de los ciudadanos, de aquellos a quienes debe garantizar la salud de los pacientes, no se puso; se puso como una administradora, es decir, con la actitud que constantemente adopta en estas Cortes y en su gestión de su departamento, como una administradora, y no como una garante de los ciudadanos. Ella cuenta lo que pasa y defiende a los gestores... ¡Pero si no tiene que defender a los gestores!, ¡si nos tiene que defender a nosotros, a los ciudadanos, que somos los que le elegimos! Ella nombra y cesa a gestores y, si lo hacen, mal los cambia; pero a quien debe defender es a los ciudadanos, y quedó claro que no lo había hecho.

El resumen sería que los ciudadanos son los que han pagado los platos rotos, que no tienen ninguna culpa los ciudadanos, absolutamente ninguna culpa, de que tengamos empresas que no cumplen su cometido, que no limpian bien, que tengamos gestores que no controlan lo que se hace en sus empresas, en sus hospitales, y que tengamos políticos que no garantizan la salud de los aragoneses.

Ha habido, y lo repito otra vez, incompetencia en la gestión e irresponsabilidad en la acción política. La acción política -también me permito decirlo, desde mi punto de vista, obviamente, y respeto las opiniones de todos- no se puede pagar cambiando unas torres, eso es una obligación; la responsabilidad política no se cumple cambiando unas torres: la responsabilidad política es de los políticos, de las personas, ellos tendrán que responder. Cambiar la torre es la obligación que tienen que tener. ¿Cómo va a haber una respuesta política cambiando unas torres? Eso, desde mi punto de vista, es una apreciación no correcta.

Puedo citar también -lo hemos tenido hace unos minutos en esta sala- al Justicia de Aragón. El Justicia de Aragón ya se ha pronunciado también, hay un informe del Justicia de Aragón sobre este respecto. Y miren, el Justicia de Aragón, que, por cierto, hoy ha hablado de siniestralidad, y en este caso, bueno, la siniestralidad se refería a los accidentes y los siniestros de los trabajadores, y, como también se ha dicho aquí y se puede demostrar, enfermos fueron también los trabajadores. No se cumplieron las más mínimas normas de rigor y de control de seguridad y prevención de los trabajadores.

El Justicia de Aragón, en su informe, nos dice cosas inapreciables, son excelentes, hay que leerse el informe del Justicia. Por ejemplo, nos dice que la Administración, el Gobierno de Aragón, en concreto el Departamento de Salud, no informaba ni siquiera al Justicia. Yo ya sé que a mí no me informa, ¡faltaría más! Hay decenas, cientos -en mi caso concreto, y supongo que de otros grupos- de peticiones de informe a la Administración que no nos la da, pero tampoco al Justicia. Dice claramente que le pide, porque son escasos, y le dice que le amplíe documentos, y resulta que, cuando él firma y manda este informe, dice que, hasta la fecha actual, y pese al recordatorio de solicitud emitido en fecha 15 de noviembre del año 2004, no se ha obtenido contestación a dicha petición por parte del organismo competente. ¿No oculta datos la Administración? Pues el Justicia dice que sí.

El Justicia también nos dice que no quiere entrar a valorar, como no es su competencia ni la nuestra, en qué situación se encuentran las reclamaciones que la asociación o particulares han hecho en los juzgados. ¡Faltaría más! Pero, precisamente, dice que no entra, y por eso no valora que no se hicieran bien las labores de mantenimiento, si éstas eran insuficientes o si existía un control -que se ha demostrado que no- real de la Administración sobre eso.

Y hace unas recomendaciones que tampoco tienen ningún desperdicio: dice que recomienda -porque no se hace bien, si no, no lo recomendaría-, que recomienda reforzar las medidas de mantenimiento de las instalaciones, previendo que, de todas las posibles deficiencias detectadas, se informe por las empresas a la Administración, cosa que sabemos que se hacía o no se hacía, unas sí, otras no, o las que se enteraban que estaban mal, al año siguiente no lo hacían; recomienda que se potencien las facultades y actuaciones de inspección y control que pueden resultar directamente de la competencia de los servicios de la Diputación General de Aragón, es decir, que la Administración deberá incrementar in situ, y no sólo formalmente, a las empresas encargadas. Es decir, si yo tengo una empresa que me hace el mantenimiento, no tengo que confiar en que lo hace bien, tendré que comprobarlo, cosa que se ha repetido, como ustedes saben perfectamente y lo hemos repetido, en el transporte sanitario.

Bueno, yo casi voy a terminar ya, creo que está todo muy dicho. Yo me he permitido, de las intervenciones previas a esta comparencia del Justicia, apuntar dos frases que ha dicho la portavoz del Grupo Socialista, que comparto con ella en este caso, y espero que ella comparta también en esta otra comparecencia. Dice: «la seguridad y la salud es una responsabilidad ética de la empresa». Y dice: «el responsable de la prevención y de la seguridad es el empresario». Y digo yo: si vale para la siniestralidad, también valdrá para la salud general; si esto se lo exigimos a las empresas, se lo exigiremos también al Gobierno, ¿o no es así?

Yo no voy a hacer ninguna pregunta a los comparecientes, yo creo que está todo muy claro. Yo creo que hay una denuncia, yo creo que hay una denuncia clara. Nosotros ya lo hemos denunciado también. Corresponderá a otras personas y, sobre todo, a los partidos que sustentan al Gobierno el que esto no vuelva a ocurrir. Nosotros esperamos que, de todo esto, pase lo que pase, pase lo que pase -si no pasa nada, también, y si pasa algo, pues también-, todo esto sirva -y con esto, ya termino, señor presidente- para que nunca más o, por lo menos, las menos de las veces posible se vuelva a plantear una negligencia tan grande como la que ha habido en este caso de las torres de refrigeración del Hospital Clínico, que les aseguro que ya ha pasado a la historia científica de la irresponsabilidad de una Administración o de una empresa de mantenimiento, responsabilidad de control de la Administración de un hospital sanitario.

Muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Gracias, señor Canals.

Tiene la palabra, por el Grupo Socialista, la señora Mihi.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Gracias, presidente.

Y por recoger lo que acaba de decir, supongo que también se analizará el brote que hubo en el Miguel Servet en el año noventa y seis, supongo que lo sumará usted a eso, por lo menos desde la irresponsabilidad con la que está usted actuando en este momento.

En primer lugar, aparte de esta primera intervención, en nombre del Grupo Parlamentario Socialista en esta comisión, darles la bienvenida en esta comparecencia que, en nombre de la Asociación El Defensor del Paciente, han solicitado.

Hemos escuchado muy atentamente la intervención que, en relación con los brotes de legionela que se han producido, acaban de realizar en nombre de Adepa, y queremos manifestar lo siguiente:

En primer lugar, nosotros, igual que la consejera ya recogió también, efectivamente, hemos tenido acceso a alguno de los informes, desde luego, no a lo que ustedes nos acaban de presentar ahora mismo, porque, para esta comparecencia, solamente teníamos la información de la página web nacional que ustedes tienen.

En cuanto a transparencia por parte de algunas cuestiones que se han planteado aquí, especialmente por el portavoz señor Canals -tiene buena memoria, supongo que porque lo hemos hecho recientemente, hace escasos minutos-, le voy a refrescar la memoria, porque también es conveniente que ustedes sepan también lo que se dice.

Comisión de Sanidad de fecha 29 de junio de 2004 -desde luego, fuimos más rápidos que en el caso del brote del Miguel Servet-: comparecencia de la consejera, interviene porque la pide... creo que la pide el Grupo del Partido Popular. Pero ¿cómo se puede decir lo que se dice cuando, en esa primera intervención, el señor Canals dice lo siguiente?: «Señora consejera, nosotros estamos extraordinariamente preocupados por la evolución que está teniendo este brote, y me consta que esa preocupación la comparte también usted. Es el mayor brote que tenemos en nuestra comunidad (...) desde el año noventa y seis [y eso lo dice igual que lo sigue repitiendo; posteriormente, ya se lo han aclarado], cuando se empieza a registrar, y nosotros queremos en estos momentos tener información puntual y exacta de lo que está ocurriendo». Y sigue: «Queremos agradecer su disposición a venir a informarnos, pero no solamente queremos disponer de esa información que usted ya está haciendo (de una forma también permanente, día a día, está dando información a los medios, a toda la población, de lo que está ocurriendo), pero a nosotros no nos basta simplemente...». Lógico.

Yo creo que, cuando se dice esto, justo en el momento en el que todavía ni se habían hecho las investigaciones correspondientes, y que todos, lógicamente, nadie... Y yo no dudo [rumores], yo no dudo, de nadie, que creo que nadie... [El diputado señor CANALS LIZANO se manifiesta en términos que resultan ininteligibles.] ¡No, no!, no son alusiones, perdón, señor Canals, es Diario... [rumores], es Diario de Sesiones...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Por favor, señorías, no entren en diálogo.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Si yo ya sé que usted, en este tema, desde el principio, solamente tiene una fijación: es volver a seguir removiendo, y lo que menos le preocupa y lo que menos le interesa es, precisamente, resolver este asunto. Quiero recordar, como usted también ha recogido, que este tema no es nuevo para nosotros, que se ha abordado, que se ha discutido, y lo que a nosotros nos interesa es que se han arbitrado medidas y actuaciones dirigidas a erradicar los brotes y el control preventivo para evitar su posible resurgimiento y difusión.

La consejera, en comparecencia del 29 de junio de 2004, ya decía... Y se lo recuerdo a la asociación porque quizá deberían actualizar también su página web, en la que hablan de cuatro pacientes muertos, que la actualicen, porque, evidentemente, como ustedes saben y nosotros también, son siete. Creo que eso no cuesta nada, coger y cambiar, por lo menos, el numerito, para que veamos y para que ustedes vean también la gravedad, y que nosotros no eludimos ni siquiera eso. Máxima transparencia y respeto a sus señorías y a todos los aragoneses ha dicho siempre la consejera en todas sus intervenciones, en todas.

En cuanto a la denuncia que en aquel momento también planteaba -y, efectivamente, es un buen altavoz, vocero en este caso- el señor del Partido Popular cuando recogía las denuncias del doctor Ansón... [Rumores.] Bueno, perdón, bueno, retiro lo de vocero y digo que..., en fin, la voz del Partido Popular. Decía que contestaba la consejera que todo lo que denuncia cualquier ciudadano, todo lo que denuncia cualquier ciudadano, es su obligación, y todo lo que hay, todo, se recoge, cualquier denuncia que hay en el departamento, todo se audita. Es decir, que no es que no se hiciese caso, no es que se tomasen medidas en contra: es que todo se tiene en cuenta. Otra cuestión diferente es que coincida con los informes que se han hecho por parte del Gobierno de Aragón.

Y, desde luego, no admitimos en absoluto que se hable de dignidad por parte de la consejera, ni creemos, ni en este caso ni en otros, que nadie sea indigno.

En relación con los compromisos que digo que se han adquirido y que se están cumpliendo, está el de la sustitución de las dos torres del Hospital Clínico, donde se originó el brote. Podemos asegurar que ya se ha iniciado el trámite administrativo para cambiarlos y poner dos equipos nuevos; se han reforzado los protocolos de mantenimiento, unificando criterios para todos los centros sanitarios; está -o estaba hasta hoy- en proceso de información pública el nuevo decreto que reforzará los controles e instalaciones de refrigeración en centros sanitarios, al que parece que ustedes han presentado alegaciones, y lógicamente, pues nosotros también vamos a seguir ese asunto, y, desde luego, todo lo que sea para mejorar, por supuesto, tengan presente que lo vamos a recoger.

Como señalábamos, el tema no es nuevo para nosotros, y le vuelvo a repetir que el compromiso y la preocupación del Gobierno de Aragón por mantener una sanidad con la máxima garantía de calidad pasa, necesariamente, por asegurar el funcionamiento de los centros sanitarios y de las instalaciones necesarias en las mejores condiciones para la salud de pacientes y usuarios, utilizando todos los instrumentos normativos necesarios para asegurar, desde los controles preventivos, la máxima seguridad sanitaria. Podemos asegurar que se han adoptado todas las medidas preventivas posibles. Estamos convencidos de que ninguna comunidad autónoma tiene mayores medidas de control que Aragón.

Hemos leído atentamente la memoria de su asociación, porque es lo único que nosotros hemos tenido hasta ahora, hasta estos momentos en que han intervenido ustedes.

Y, por supuesto, en cuanto a la intervención del doctor Ansón -viejo amigo, por cierto-, lo que nosotros no podemos hacer es hablar sobre datos que parece ser que son nuevos, pero, sobre los otros, la consejería ya contestó.

Entonces, queremos reconocerles que llevan a cabo una ardua labor en la que, como en todos los aspectos de la actividad social, los éxitos no significan sino el simple reconocimiento del esfuerzo realizado y sirven para alimentar la voluntad de seguir trabajando en defensa de las víctimas de negligencias médicas, mientras que las desilusiones, que también se producen, conducen en ocasiones si no a abandonar la tarea, que no es su caso, sí a aventurar juicios y opiniones que sólo podemos entender como consecuencia del disgusto, que no como fruto de la reflexión, y que si, además, son expresados de forma escrita y pública, pueden provocar malentendidos y reacciones contrarias al fin que se persigue manifestándolas.Viene esto a colación porque, tal como aseguramos anteriormente, hemos leído su memoria.

Y hablamos de la legionela, pero nosotros sí que tenemos una responsabilidad, nosotros no hablamos de los gobiernos, ni donde nosotros estamos gobernando ni donde no gobernamos, como empresas, sino que hablamos como se debe hablar en democracia, que son nuestros órganos, precisamente, para regular eso que tanto nos gusta en democracia. Nunca las equipararíamos a empresas.

Entonces, en este asunto relacionado con la legionela, nosotros, en la parte que les corresponde con la actividad de la asociación a nivel nacional, la página primera, que es la documentación que tenemos, en su tercer párrafo hay una -llamémosle- declaración que, textualmente, reproducimos y que en modo alguno podemos compartir. Dice: «Por lo tanto y aunque resulte muy fuerte decirlo, queremos declarar que, como víctimas que somos, preferimos ser víctimas del terrorismo, pues, de ese modo, sabemos que de una u otra forma, al final, obtendremos justicia».

Aunque pensamos que la intención de la formulación es otra que la que se desprende de la simple lectura del párrafo reproducido, la interpretación que cabe dar a la misma en modo alguno puede beneficiar la actividad reivindicativa que, en nombre de los afectados por negligencias médicas, su asociación desarrolla.

No vamos a analizar los textos que publican, pues no es objeto de la comparecencia, pero pensamos que ni es saludable ni, política ni socialmente, correcto mezclar, aunque sea desde el dolor, dos motivos que lo producen, pero cuyas causas están absolutamente diferenciadas. La violencia terrorista, tanto la indiscriminada como la selectiva, siega la vida de sus objetivos con la utilización del terror como arma en sustitución de la acción democrática, y quienes recurren a la violencia rara vez yerran.

Pero aunque la consecuencia -y tenemos ejemplos dolorosos y numerosos, por desgracia, en nuestro país sobre este asunto del terrorismo-, al final, sea lo mismo, la muerte o la invalidez como consecuencia del error o las negligencias médicas, lo cierto es que el hecho que las produce no es producto de una acción dirigida singularmente a causarlas, sino consecuencia de otro tipo de actuaciones que entendemos recogidas y tipificadas en nuestro ordenamiento jurídico.

No queremos debatir sobre el tema. Simple y formalmente, les pedimos que reflexionen sobre la conveniencia de eliminar de su memoria este concepto que -entendemos- desvirtúa la labor social que su asociación realiza y que nosotros les reconocemos.

Nada más, y muchas gracias.

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, me siento aludido y quiero intervenir basándome en el artículo 85, porque, claramente, se ha hecho un juicio de valor sobre mí.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Señor Canals, yo creo que cada uno expresa sus opiniones...

El señor diputado CANALS LIZANO: ¡No, no, no, no!

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Las alusiones no han...

El señor diputado CANALS LIZANO: Se ha visto incluso obligada a retirar una palabra. Yo exijo mi derecho a intervenir.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Simplemente, sí que ha habido una palabra que creo que no se debe...

El señor diputado CANALS LIZANO: Ha hecho un juicio de valor importante, diciendo que a esta persona que le está hablando a usted, señor presidente, no le importaban los pacientes, y eso es algo por lo que yo tengo derecho a que o bien lo retire o a intervenir.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Yo le voy a pedir que, si eso se ha producido, que lo retire la señora diputada.

El señor diputado CANALS LIZANO: Presidente, yo creo que debe darme la palabra, señor presidente.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Yo creo que no, yo creo que no.

Si se ha producido eso, ¿rectifica la señora diputada? Si ha hecho esa valoración...

La señora diputada MIHI TENEDOR: Yo no he hecho esa valoración y, por tanto, entra dentro del debate normal y no retiro absolutamente nada. Si en algún momento se siente ofendido por otro tipo de alusiones que él puede intuir, desde luego, no era mi intención. Yo estoy hablando aquí representando a un grupo político y, por lo tanto, estoy hablando en términos políticos, nunca personales ni de ningún tipo.

Nada más, y muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Yo creo que...

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, yo he oído -y, si no, le pido a la secretaria si lo ha recogido- que ella ha hecho alusiones a que a mí no me importaban los pacientes.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): ¿Ha sido así o no ha sido así?

La señora diputada MIHI TENEDOR: Señor presidente, vamos a ver, yo creo que no lo he dicho. Pero, si hay que retirar eso que le he dicho de que a él, personalmente, no le interesaba,, los pacientes, yo lo retiro. Ahora, lo que no voy a retirar es que al Partido Popular le ha interesado muy poco la sanidad pública.

Nada más, y muchas gracias.

El señor diputado CANALS LIZANO: Señor presidente, otra vez vuelvo a pedir la palabra por alusiones, porque se ha vuelto a aludir no ya a la persona, sino al grupo político al que pertenezco, y esto es intolerable, señor presidente. Estamos dándole a esta asociación que ha perdido la comparecencia una imagen nefasta de este parlamento.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Señor Canals, un momento, por favor.

Tiene un minuto, y luego ella tendrá otro minuto, pero, simplemente, para contestar a la alusión esa que usted dice, y que ella ha dicho que, si lo ha dicho, lo retiraba. Espero que lo mantenga.

Un minuto, señor Canals.

El señor diputado CANALS LIZANO: No es de recibo que un grupo parlamentario democrático acuse a otro grupo político de que no nos interesa el bien más preciado de las personas, que es la vida.

Usted ha hecho una reflexión sobre la opinión nuestra, de mí en particular y de mi grupo en general, sobre la salud de las personas. No tiene usted derecho a insinuar, ni siquiera a pensarlo y decirlo aquí públicamente, lo que está pensando.

Y las alusiones que ha hecho después, referente a mis intervenciones respecto a la consejera, si usted lo lee bien, lo que yo dije allí es que a la consejera yo la felicitaba por su prontitud. Lástima que esa buena intención durara poco y, rápidamente, cambiara de forma de actuar democráticamente con este parlamento.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Señor presidente...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Un minuto, pero no...

La señora diputada MIHI TENEDOR: No, no, yo voy a ser muy rápida. Yo...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Escuche un momento, por favor.

La señora diputada MIHI TENEDOR: No, no, escucho, y si me da la palabra, la tomo, y si no, no la tomo. Yo no la tomo...

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Se la voy a dar, pero, exclusivamente, para replicar puntualmente. No reabra el debate, no reabra el debate.

La señora diputada MIHI TENEDOR: Puntualmente, vale, muy bien.

Yo he dicho, señor Canals, y he leído textualmente, textualmente, y lo he enseñado y lo puedo dar después y todos tenemos el Diario de Sesiones.

Y efectivamente, por respeto a los comparecientes, y no solamente a los comparecientes, sino a todos los diputados que están aquí, en ningún momento he intentado establecer con usted ningún tipo de debate.

Usted ha sido el que, en su intervención, ha hecho alusión a la portavoz. Quiero decirle que, en este caso, ni siquiera sabía usted si yo iba a intervenir o no iba a intervenir. Por lo tanto, lo único que he hecho ha sido recoger su cortesía al dirigirse a mí.

Nosotros, vuelvo a repetir, nos ratificamos en lo que hemos dicho.

Vuelvo a repetir también que éste es el debate y que, desde luego, en ningún momento ha habido ninguna intención de descalificar a nadie. Yo no le voy a decir ahora que usted retire también las apreciaciones que acaba de hacer, porque es lógico que las tenga que hacer, porque usted está en la oposición, y espero que por muchos años.

Nada más, y muchas gracias.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Se cierra el debate y damos la palabra para que responda...

El señor diputado CANALS LIZANO: Perdone, pero no ha retirado la observación. [Rumores.]

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Señor Canals, el debate está zanjado y las posturas están definidas.

Y ahora tienen la palabra los señores comparecientes para responder lo que consideren dentro del debate a los grupos políticos.

La señora FLORES LÓPEZ: Bueno, vamos a ver, yo iba a empezar por la primera persona que ha hablado, pero perdóneme, va a ser usted la última.

Voy a empezar por el Partido Socialista.

Quiero dejar muy claro aquí, quiero dejar muy claro, que la bandera de la asociación es la libertad y el partido político, el de la independencia. Nosotros no nos casamos absolutamente con nadie, entre otras cosas porque tenemos la libertad de poner en nuestra página web lo que nos parezca y de tener la opinión y el pensamiento que creamos convenientes.

Le voy a aclarar, y se lo voy a aclarar, simplemente, porque estamos en un sitio en el que yo creo que todo el mundo me debe escuchar. Cuando yo digo -y eso son palabras mías- «prefiero ser víctima del terrorismo, porque alguna vez llegará la justicia», no comparo el terrorismo con las negligencias médico-sanitarias en ningún momento. La diferencia es muy grande, evidentemente. Rechazo el terrorismo, rechazo la violencia, pero pido, y esto es lo que pido en la página web, la misma solidaridad con mis muertos, con mis afectados parapléjicos (yo tengo un hijo tetrapléjico), y lo único que pido es la solidaridad del Gobierno y de los grupos parlamentarios, al igual que lo son con las víctimas del terrorismo. Porque esos muertos valen igual que los nuestros, porque esos afectados valen igual que los nuestros. Pero nunca jamás comparando una cosa con la otra, porque no soy tan estúpida ni en la asociación tenemos la cabeza tan hueca.

Pero yo le agradezco muchísimo que haya leído nuestra página web.

Luego ha dicho que tenemos que cambiar el número de fallecidos. ¿Por qué? A nosotros han llegado cuatro y decimos la verdad, A nosotros han llegado cuatro. Por lo tanto, a quien le hayan llegado los otros tres, que los ponga de manifiesto y lo ponga en su página web. Eso, lo segundo.

¿Y cambiar la página? Pues mire usted, somos tan humildes que, por no tener, no tenemos ni miedo. Es decir, ponemos lo que se nos antoja y lo que queremos. Esa es otra cosa.

Luego, ha ligado usted algo que a mí me ha llamado mucho la atención, porque lo he estado oyendo durante años. Dice usted: «¿Se acuerdan ustedes que en el Miguel Servet también? ¿Recuerda usted al Partido Popular en el Congreso de los Diputados, cada vez que el Partido Socialista hablaba, cómo el señor Aznar y otros del Partido Popular decían: “¡Y usted más!”? ¿Se acuerda usted?». Mire usted, estamos en el presente, estamos reivindicando el presente, estamos hablando por las víctimas del presente; las del futuro, las del pasado, ya no nos importan porque es pasado. Y, evidentemente, los seres humanos evolucionamos a través de las cosas malas que nos pasan y tenemos que hacerlas buenas.

Por lo tanto, yo no entiendo si lo que usted quería es agredir a la asociación, que no tiene tintes políticos porque no le da la gana y porque esta presidenta tiene sus ideas, que son suyas y de nadie más, y que, desde luego, no las va a transmitir ni va a tener nunca un número político. Eso se lo puedo garantizar. Y si no, pregunte en Madrid, cómo el PP..., el cariño que me tienen allí, o en Andalucía, que mandan los socialistas, el cariño que tienen a la asociación.

Nosotros denunciamos lo que pasa en sanidad, lo que creemos que no debe pasar, y, desde luego, estamos siempre al lado del paciente y reivindicando las cosas que, desde luego, nunca deberían haber pasado. Esto se lo digo a usted y se lo digo sin ninguna -como dicen ustedes, los políticos-, sin ninguna acritud.

Pasamos..., bueno, perdón, ¿cómo te llamabas? [La señora compareciente se dirige a la diputada señora PERALES FERNÁNDEZ.] Bueno, pues yo quería decirte que, evidentemente, no estarás de acuerdo con que yo pida la dimisión. Después de oír lo que ha dicho el señor Canals, del Partido Popular, que, cuando pidió la dimisión, le llamaron miserable, pues yo debo ser otra miserable. Pero, evidentemente, evidentemente, yo creo que cambiar las torres, que era lo que yo quería contestar rápidamente, no es una responsabilidad política. Cuando hay muertos, cuando hay afectados, la responsabilidad política es otra. Es más, voy a decir: incluso, lo que hubiera debido hacer la consejera de Sanidad -fantástico, y habría quedado de lujo y, además, un marketing para ella impresionante- era haber cesado al gerente del hospital, porque creo que eso es lo mínimo que en este caso se debería haber hecho.

Y, curiosamente, si había hecho un trabajo, si, evidentemente, el Gobierno de Aragón se movió cuando todo esto pasó, si esto fue en noviembre y una persona murió en junio, eso, ¿cómo se come?, ¿de qué forma podemos valorar eso? Pues valorándolo: que no se hizo nada y por eso murió una persona en junio.

Y, sinceramente, yo lo siento muchísimo y agradezco muchísimo que, desde luego, ya se tomen medidas, pero -y ahora le contesto a usted-, si hace años que esto ya había pasado, ¿por qué ha vuelto a pasar, aunque fuera en menor gravedad? ¡Porque no se ha hecho nada! Efectivamente, porque no se ha hecho nada. ¿Responsabilidad de quienes estaban cuando, hace años, pasó? Pues, evidentemente, que las hubieran asumido. Pero no tenía que haber pasado, porque, si ya pasó, hay que aprender. Y, desde luego, se aprende trabajando en pro y para los ciudadanos que votan a los políticos para que hagan algo, sobre todo en salud. Yo creo que lo más importante en un país es la educación, la justicia, pero, sobre todo, la salud; si no tenemos salud, no tenemos ni justicia ni educación ni nada de nada.

Y al señor Canals, pues, evidentemente, si usted dijo que la consejera de Salud estaba informando muy bien y lo estaba haciendo maravilloso, pues se equivocó usted, y creo que debe retirar eso, porque lo hacía mal, estaba informando mal y estaba ocultando información. Por tanto, usted también tiene su responsabilidad.

Muchísimas gracias.

El señor ANSÓN MANSO: Bueno, yo, si me permiten, solamente voy a hacer valoraciones técnicas de calidad, que es de lo que soy experto, no políticas.

Respecto a que las torres están paradas en estos momentos, eso no es exacto: dos torres, al menos, funcionan todo el año, por ejemplo, la torre de quirófanos, que está al lado de las torres contaminadas, y la torre de policlínicas, que, por cierto, las dos han tenido en algún momento del año pasado legionelas.

El sistema nuevo, obviamente, es seguro, pero hay dudas razonables por parte de los técnicos de que aquello pueda funcionar bien: primero hace falta encontrar un caudal de agua suficiente, porque, si no hay una caudal de agua suficiente, después las torres no dan frío; después, parece ser que en estos momentos se ha llegado a una cota de cincuenta metros, que no hay caudal suficiente, y, aunque se hubiera encontrado, es posible que el coste de depurar el agua que hubiera cobrado el Ayuntamiento hubiese sido realmente insoportable.

Es un sistema que está anticuado y que se está retirando desde hace muchos años en las empresas, pero, no obstante, el riesgo de transmitir legionela es cero, y yo diría que hay otros sistemas que, también con riesgo cero, no tienen ningún problema, ni de coste de agua ni de nada.

Que, por cierto, en aquellos momentos, la Administración dijo que los sistemas que no eran torres de refrigeración tenían un coste energético que era insoportable, ¿eh?, lo cual es absolutamente inexacto: el coste energético de otros sistemas alternativos es exactamente igual.

Respecto a lo que se ha comentado de que los protocolos que actualmente hay en vigor son adecuados y que nos van a prevenir de todos los males, pues también, desde el punto de vista de calidad, es inexacto. Las alegaciones al real decreto están ahí todas: no se habla, por ejemplo, de las ventanas; durante toda la epidemia no se mandó cerrar las ventanas; no se les dijo a los operarios que llevasen mascarilla de protección cuando trabajaban con las torres de refrigeración. Y ahora mismo, si ustedes pasan por el Hospital Clínico y se van a cafetería, verán ahí una ventana, al fondo verán las torres, que están manchadas de incrustaciones de arriba a abajo: eso es un criterio de calidad que indica si ha salido agua con incrustaciones (es decir, legionela), hay que tenerlo limpio para ver si se producen otra vez los hechos. Se denunció en junio y aún siguen sucias.

En cuanto al número de afectados, obviamente, está incluido en el informe el número total de afectados, el que dice la Administración: dice que son siete fallecidos de un total de treinta y dos, lo cual nos coloca en un porcentaje de mortalidad, aproximadamente, del 23%, y nos sitúa casi en récord mundial de mortalidad. ¿Qué pasa?, ¿que ha sido una legionela más agresiva? Pienso que no, porque han aparecido casos (yo, en mi propia consulta, he podido comprobar varios) que no han sido contados. Posiblemente, el número de afectados haya podido superar los cien, con lo cual el porcentaje de mortalidad estaría en los términos adecuados.

Respecto a la empresa de mantenimiento, la labor que hizo, bueno, yo no la voy a juzgar, juzgo el resultado, que es inadecuado. Pero, en cualquier caso el real decreto dice que la responsabilidad es del titular de las instalaciones, y, en todo caso, es evidente que una norma elemental de calidad es que, si uno no hace una cosa en una empresa y lo subcontrata, se debe preocupar muy bien de que el que lo hace lo hace bien, y parece ser que éste no ha sido el caso. No sé quién habrá cometido el fallo, porque no conozco el contrato entre la empresa y el hospital, pero alguien lo ha hecho mal, y, desde luego, el hospital no ha tomado las medidas adecuadas.

Estábamos hablando en la comparecencia anterior de las normas de prevención de los trabajadores que ha hecho el Justicia. Pues bueno, que sepan que en este caso se permitieron las ventanas abiertas; un trabajador, un profesional, estuvo tres meses entre la vida y la muerte en la UVI del Hospital Clínico y todavía sigue de baja, y no se les dijo a los trabajadores que trabajaban en las torres que llevasen mascarillas.

¿Que se han tomado medidas el 29 de junio de 2004? Le diría a la portavoz del Partido Socialista que eso no es exacto del todo, puesto que este informe es de esa misma fecha, del 29 de junio, que es el día en que fallece el quinto paciente, y las torres están sucias, no se limpian hasta después de haber fallecido el último paciente.

La sustitución de las dos torres ya se ha iniciado. Yo dudo de que eso funcione. ¡Ojalá funcione!

Y a que en esta comunidad se han hecho las medidas por encima de las medidas de prevención de cualquier comunidad, es un «no» categórico, por las razones que ya he comentado y que figuran en el informe que les he entregado. Por lo menos, esto ha servido para que alguna empresa, también conocida en Zaragoza, haya cambiado las torres.

Y por mi parte, nada más.

El señor presidente (TOMÁS TOMÁS): Muchas gracias por su comparecencia. Si no les importa, terminamos la sesión en un minuto.

Lectura y aprobación, si procede, del acta de la sesión anterior.

Punto número uno: lectura y aprobación, si procede, del acta de la sesión anterior.

¿Alguna objeción? ¿Se entiende aprobada?

¿Ruegos y preguntas a la Mesa? ¿Algún ruego, alguna pregunta?

Pues yo, si me permiten los señores diputados, si va todo normal con las autorizaciones y tal, el próximo día 15, que sería el día que correspondería a la comisión, la Mesa, junto con los portavoces de los grupos, a iniciativa de Chunta Aragonesista, iríamos a la cárcel de Zuera. Si les parece, quedaríamos a las diez, con lo cual ese día no habrá comisión ordinaria.

Nada más. Se levanta la sesión [a las trece horas y treinta minutos]. Muchas gracias.